Anämie

Rapid Reference

• Hämorrhagischer Schock? → Blutungsmanagement
• Def: [W] Hb <12 g/dl ≈ <7.5 mM, [M] Hb <13 g/dl ≈ <8.0 mM
• Klassifikation: mikro/hypo MCV↓ MCH↓ vs. makro/hyper MCV↑ MCH↑
• ==Anämische Hypoxie? Unter Euvolämie 1 von: Tachypnoe, Dyspnoe, Tachykardie, Hypotonie, Ischämie-EKG, Lactat==

DD

• Bildung↓
  • Eisenmangel: mikro/hypo, Ferritin↓, bei CRP↑ ggf. sTFR↑, DD okkulte GI-Blutung / chronic disease
  • Megaloblastär: makro/hyper, immer Ausschluss B12↓ (Holo-TC) vor Folsäure Subst.
  • Myelosuppression: Pan-/Bizytopenie
  • Renale Anämie: GFR↓
• Abbau↑
  • Akute/Chronische Blutung
  • Hämolyse: Haptoglobin↑, LDH↑, indirektes Bilirubin↑
    • Autoimmunhämolytisch (AIHA): direkter Coombs+
    • Erythrozytendefekte: Thalassämie, Sichelzell, Sphärozytose
    • Parasitär: Malaria, Babesiose, Bartonellose, etc.
    • Fragmentozyten: TTP/HUS, HELLP, DIC, mechanisch (z.B. Klappen)

Anamnese

• S: Dyspnoe? AP? Synkope? Urin? Stuhl? Hämoptysen? Epistaxis? Menorrhoe? Sonstige Blutungen? B-Symptomatik? Ödeme?
• A: Transfusionsreaktion? Irreguläre Antikörper?
• M: AK/TAH? NSAR? Cortison? CTX? Myelotoxische Med?
• P: CKD? Onko? GI? Herzklappenersatz? Aorta? Z.n. OP?
• L: Transfusion? Menstruation (Schwanger, Hypermenorrhoe)? Stuhl?
• E: Trauma? Infekt (Reaktiv)?
• R: Alkohol (B12)? Reisen (Malaria, Babesiose, etc.)? Familie?

Untersuchung

• Ikterus?
• Blutungsstigmata (Petechien)?
• Splenomegalie?
• DRU (kein iFOBT)

Workup

• EKG: Ischämie-EKG? HRST?
• POCUS: Volumenstatus, eFAST, Splenomegalie?
• Urin: Hämoglobinurie? [W] β-HCG?
• BGA: Lactat? Met. Azidose?
• Labor: 2x EDTA, BSG, Profil “Bauchschmerz”, Blutgruppe, ggf. Kreuzblut
  • Hämolyse? fHb, LDH, Haptoglobin, direkter Coombs-Test
  • V.a. Mangel: Holo-TC, Folsäure, Ferritin (Routine)
  • V.a. TTP/HUS: Fragmentozyten Blutausstrich

Management

• Akute Blutung / Hämorrhagischer Schock? → Blutungsmanagement
• ggf. O2-Gabe
• Transfusionsindikation?
• Nach Ursache:
  • Eisenmangel: Eisen(2)sulfat 100 mg p.o. jeden 2. Tag, ideal nüchtern mit Vitamin C, ggf. Coloskopie
  • Megaloblastär: Ursache (Ernährung, Alkohol)? Ausschluss B12-Mangel (Holo-TC)!¹
    • Folsäuremangel: B12 initial 4 mg p.o. 1-0-0
    • Vitamin-B12-Mangel: 1000 μg i.m. 1x/d für 1 Woche, hausärztlich reduzieren²
  • V.a. AIHA: Prednisolon 50-100 mg i.v., RS Hämatologie
  • V.a. TTP/HUS: ggf. FFP, RS Nephrologie
  • Myelosuppression: RS Hämatologie amb./stat.

• Außerhalb akuter Blutung nur 1 EK gleichzeitig, nicht automatisch “2 EK”

Textbausteine

Textbaustein Anämie allgemein

Laborchemisch HYPO/HYPERchrome MIKRO/MAKROcytäre Anämie mit Hb ### g/dl. Retikulozyten normwertig. Restliche Zellreihen normwertig. Kein H.a. Hämolyse. BSG normwertig. Urinstatus unauffällig. Bei klinisch kein H.a. anämische Hypoxie und Hb >7.0 g/dl keine Transfusionsindikation. Ursächlich vermuten wir a.e. ###.

Textbaustein Eisenmangelanämie

Diagnose einer Eisenmangelanämie bei laborchemisch mikrozytär/hypochromer Anämie + erniedrigtem Ferritin. Ursächlich vermuten wir a.e. [Anemia of chronic disease?]. Bei klinisch kein H.a. anämische Hypoxie oder akute Blutung und Hb >7.0 g/dl keine Indikation zur Transfusion oder stationärer Aufnahme.

Empfehlungen:
- Hausärztliche Vorstellung <1 Woche zur Beratung, Therapiekontrolle und Bahnung weiterführender Diagnostik.
- Ausgleich des Eisenmangels: 
	- Einnahme von Eisen(II)-sulfat (z.B. Tardyferon®) oder Eisen(II)-glycin-sulfat (z.B. ferro sanol duodenal) als Tablette nur an geraden Tagen. Rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. 
	- Einnahme häufiger als jeden 2. Tag beschleunigt nicht den Ausgleich des Eisenmangels, verstärkt aber die Nebenwirkungen (insbesondere Magen-Darm-Beschwerden) deutlich und ist daher nicht empfohlen. 
	- Unter der Einnahme von Eisentabletten kann der Stuhlgang schwarz verfärbt sein. 
	- Bestenfalls Einnahme der Eisentablette gemäß Packungsbeilage morgens auf nüchternen Magen mit z.B. Fruchtsaft (Vitamin C begünstigt die Eisenaufnahme im Körper). Bei Auftreten von Magenbeschwerden unter der Einnahme kann jedoch auch eine Einnahme am Abend mit dem Abendessen versucht werden anstatt das Präparat ganz abzusetzen. 
- Wahrnehmung der Darmkrebs-Vorsorge.
- Bei Auftreten von Kreislaufbeschwerden, Ohnmacht, Brustschmerzen, Schwindel insb. beim Aufstehen, deutlicher Blässe, Luftnot, blutigem oder schwarz verfärbten Stuhlgang umgehende Wiedervorstellung über eine Klinik für Notfallmedizin.

Textbaustein Makrozytär ambulant

Diagnose ### Folsäure-/Vitamin-B12-Mangel bei makrozytär/hyperchromer Anämie + erniedrigter ### Folsäure / Holo-TC. Ursächlich vermuten wir a.e. [Alkohol?]. Bei klinisch kein H.a. anämische Hypoxie und Hb >7.0 g/dl keine Indikation zur Transfusion oder stationärer Aufnahme.

Initiierung ### i.m. Hydroxycobalamin-Substitution ± p.o. Folsäure-Substitution. Weitere Diagnostik ambulant.

Empfehlungen:
- Hausärztliche Vorstellung in <3 Tagen zur Beratung, Therapiekontrolle und Bahnung weiterführender Diagnostik.
- Ausgleich des Folsäuremangels: Folsäure-Tabletten 4 mg p.o. 1-0-0 bis auf weiteres, Anpassung der Medikation ambulant. [Nur nach Ausschluss okkulter B12-Mangel via Holo-TC!] 
- Wahrnehmung der Darmkrebs-Vorsorge.
- Bei Auftreten von Kreislaufbeschwerden, Ohnmacht, Brustschmerzen, Schwindel insb. beim Aufstehen, deutlicher Blässe, Luftnot, blutigem oder schwarz verfärbten Stuhlgang umgehende Wiedervorstellung über eine Klinik für Notfallmedizin.

Literatur

• Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten der Bundesärztekammer 2020

Footnotes

1. Gefahr irreversibler neurologischer Schäden (funikuläre Myelose) durch aggravierten B12-Mangel bei durch Folsäuresubst. gesteigerter Erythropoese ↩

2. Immer intramuskulär initiieren; i.v. wird unmittelbar renal eleminiert; bei INR↑↑ ggf. s.c. ↩