Herzinsuffizienz & Kardiale Dekompensation

Resuscitation – SCAPE / Kardiales Lungenödem

1. Lagerung: Herzbett
2. O2, erwäge CPAP/NIV: FiO2 100%, high PEEP 5-15
3. Vasoaktiva nach RR

• RRsys >110: Nitrat 1mg Bolus + 1 μg/kg/min i.v., hochtitrieren nach RR
• Hypotonie: Dobutamin 5 μg/kg/min, ggf. Adrenalin

4. Ursachensuche: EKG, TTE, BGA
5. Arterie, bei Schock ggf. ECMO/Impella
6. Volumenoptimierung: bei Phänotyp “warm” Furosemid i.v.

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DD siehe Dyspnoe

• Reversible Ursachen akute Herzinsuffizienz (CHAMP-IT) + weitere
  • Coronar (ACS)
  • Hypertensiver Notfall (SCAPE)
  • Arrhythmie (oft VHF)
  • Mechanisch (z.B. iatrogene Komplikationen, Vitien)
  • PE
  • Infektion (Sepsis, Perimyokarditis)
  • Tamponade
  • Komorbiditäten: COPD, CKD/AKI, Anämie etc.

Anamnese

• S: Dyspnoe (NYHA), Orthopnoe? Brustschmerz (ACS)? Husten? TLOC? Palpitationen? Ödeme? Urin (Nykturie)? Appetitlosigkeit/Ü+E? Leistungsminderung? Gewichtsverlauf?
• M: Diuretika? Adhärenz? Änderungen?
• P: KHK? CVRF? COPD?
• L: TTE (LVEF)? HKU? Gewicht?
• E: Infekt?
• R: Familie? Noxen?

Workup

• U: VP? HT, AG? VJI? Ödeme/Anasarka?
• EKG: ACS? HRST?
• POCUS: TTE, Pleuraergüsse, LUS (B-Lines), VCI, Leber/Nieren
• Labor: BGA (Anämie? Elyte?), BNP, Niere, Leber, CRP, Albumin, ± Troponin ± D-Dimer
• Urin: U-Status (Glucosurie, Proteinurie)
• Radiologie: ggf. Rö Tx

Stadien

• NYHA: I (asymptomatisch), II (Dyspnoe bei Treppen), III (beim Gehen), IV (in Ruhe)
• Klinische Phänotypen
  • Warm-feucht: Gestaut, gut perfundiert, “klassisch”
  • Kalt-feucht: V.a. kardiogener Schock
  • Kalt-trocken: Hypoperfusion ohne Stauung
• Chronische Einteilung nach LVEF
  • HFrEF ≤40%
  • HFmrEF 41-49%
  • HFpEF ≥50% (aber Symptome, diastolische Dysfunktion oder BNP↑)

Management

• O2, Oberkörperhochlagerung, low-threshold für CPAP (SCAPE s.o.)
• Primär hypervoläm: Furosemid 40 mg i.v. (bei Diuretika-Dauertherapie min. Tagesdosis), evtl. + Nitro 1-2 Hub s.l.
• Primär hypertensiv: Nitro min. 2 Hub s.l., evtl. + Furosemid
• Hypoperfusion: Inotropika+Vasopressor, Arterie, bei RR >90 Nitro, bei Periarrest ECMO/Impella

Dauermedikation bei HFrEF nach DGK/ESC

• Medikamentöse 4 Säulen, prognoseverbessernd, ab NYHA II:
  • SGLT2i: Dapa-/Empaglifozin 10 mg/d (Cave: euglykäme DKA)
  • Betablocker: Bisoprolol 1.25-10.0 mg/d (KI: Asthma)
  • ACE-Hemmer: Ramipril 2.5-5.0 mg/d (Cave: HyperK+, Reizhusten) oder AT1RB: Valsartan 40-160 mg / Candesartan 4-16 mg/d (bei Unverträglichkeit ACEi) oder ARNI: Sacubitril/Valsartan = Entresto® (bei Symptompersistenz, Cave: Angioödem 2x häufiger als ACEi)
  • Aldosteronantagonist: Spironolacton/Eplerenon 25-50 mg/d (Cave: HyperK+)
• Medikamentöse Symptomkontrolle:
  • Schleifendiuretika: Torasemid 10-20 mg q24h / Furosemid q6h oder Thiazide: Xipamid 10-40 mg/d / Chlortalidon 25 mg/d / HCT meiden (Cave: HypoNa+, HypoK+, AKI)
  • Eisen i.v.
  • Digitalis (Reservemittel)

Disposition

• …

Textbaustein

Zusammenfassend kardiale Dekompensation bei bekannter Herzinsuffizienz. Normalstationäre kardiologische Aufnahme zur Rekompensation.

Textbaustein Diagnose

Aktuell: Akute rechts-/links-/bi-ventrikuläre Kardiale Dekompensation NYHA ###
- Ätiologie: ###

• 50% euvoläm
• T
  • Therapieprinzipien: Preload↓, Afterload↓, ggf. LVEF↑ (Amal Mattu)¹
  • Nitrate first-line
  • NIV early(!)
  • ACEi + high dose Nitrates scnd-line
  • Morphin erhöht Mortalität (OR 5!)²
  • Furosemid erst nach 1-2 h, leert nur Körper-Bucket, aber nicht direkt Lunge-Bucket, kommt bei Vasokonstriktion nicht an Niere an
  • Wärme³
• To Read⁴
  • Nitroglycerin is the first line medication in patients with acute heart failure who are not in cardiogenic shock as it reduced afterload and preload and redistributes fluid from the pulmonary system rapidly. Start Nitro 50-100 μg/min

Footnotes

1. Amal Mattu: Pearls and Pitfalls in Management of CHF. https://www.youtube.com/watch?v=AEKzT98EZHQ ↩

2. Peacock WF et al. Morphine and Outcomes in Acute Decompensated Heart Failure: An ADHERE Analysis. Emerg Med J 2008; 25: 205 – 209. PMID: 18356349 ↩

3. Sauna oder Warmwasserbad mit PAK. Tei, Acute hemodynamic improvement by thermal vasodilation in congestive heart failure. Circulation. 1995. doi: 10.1161/01.cir.91.10.2582. PMID: 7743620. ↩

4. EM Cases: Ep 163 Acute Heart Failure ED Management – PoCUS, Oxygenation Strategies, Medication Strategies, PPV HAVoC and SCAPE ↩