Textbaustein Untersuchung kompakt
- AZ [gut], EZ [normosom]. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Kein Fieber. Orientiert zu ZOSP, Sprache opB, Stand+Gang sicher. - Pulmo: Eupnoe AF [], Normoxie SpO2 []% unter RL. Sgl. VAG ohne RG/NG. - Cor: Haut warm + rosig, MSH feucht, Recap prompt. Puls radial kräftig, normofrequent, rhythmisch, HF [] bpm. Normoton RR [###/###] mmHg. Keine periph. Ödeme, VJI nicht gestaut. - Abdomen weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Keine Effloreszenzen.
Textbaustein Untersuchung ausführlich
- Allg: AZ gut, EZ normosom. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Normotherm (<37.5 °C aurikulär). Orientiert zu ZOSP. Stand+Gang sicher. - Neuro: Sprache opB. Mimik sgl., OE+UE bds. KG 5/5. Bulbi konjugiert. Pupillen mw, isokor, prompt konsensuell lichtreagibel. Gesichtsfeld intakt, FFV metrisch. Kein Tremor. Kein Meningismus. - Kopf/Hals: MSH feucht, Zunge nicht belegt, Rachenring reizlos, Zahnstatus blande. Konjunktiven rosig. SD + cerv. LK nicht vergrößert palpabel. - Pulmo: Sgl. VAG ohne RG/NG. Eupnoe (AF ca. 12-18/min), Normoxie (SpO2 ###% unter RL). - Cor: HT r/r, nf (HF ###bpm). Recap prompt (<2s). Pulse radial kräftig. Normoton (RR ### mmHg). VJI nicht gestaut. Keine Ödeme. - Abd: Weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Murphy neg, McBurney+Lanz+Blumberg neg. Peristaltik regelrecht. Kein KS über WS + Nierenlagern. - Haut/Extr: Warm. Kolorit rosig. Kein Ikterus. Keine Effloreszenzen. Keine Wunden. Keine Thrombosezeichen (Meyer+Payr+Homans neg).
Neurologische Untersuchung
- Allg: Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Orientiert zu ZOSP. Kein Fieber. Kein Meningismus. - Sprache: Keine Aphasie, keine Dysarthrie, keine Dysphonie. - HN: Visus bds. erhalten, GF fingerperimetrisch intakt. Pupillen isokor, rund, prompt konsensuell lichtreagibel. FFV metrisch ohne Diplopie, kein Spontannystagmus. Gesichtssensibilität intakt, keine Facialisparese. Gehör orientierend seitengleich. Gaumensegel und Zungenmotorik symmetrisch. - Motorik: OE+UE bds. seitengleich proximal+distal KG 5/5 n. Janda. Kein Absinken in AHV und BHV. - Reflexe: BSR, TSR, PSR, ASR sgl. [lebhaft]. Babinski bds. neg. - Sensibilität: Ästhesie OE+UE orientierend seitengleich intakt. - Koordination: Zeigeversuche bds. metrisch. Eudiadochokinese. Stand und Gang sicher, Romberg opB.
Textbaustein Gelenkstatus Schulter
**Inspektion:** Keine Schwellung, keine Rötung, keine Überwärmung, keine sichtbare Fehlstellung. **Palpation:** Keine Krepitation, keine Dellen. **Funktion:** - ROM aktiv ###, passiv ###. - Nackengriff möglich, Schürzengriff möglich. - Abduktion in Innenrotation (M. supraspinatus): Jobe-Test negativ. - Innenrotation (M. suscapularis): Belly-Press-Test negativ, Lift-off-Test negativ, Lag negativ. - Aussenrotation (M. infraspinatus:), Lag-sign: positiv/negativ - Supination (M. biceps): unauffällig - Hyperadduktion (AC-Gelenk/Clavicula): unauffällig **pDMS:** intakt **POCUS:** ### **Rö Schulter p/a + Neer:** ### **Labor:** CRP # mg/l, Leukos # G/l, INR # ```