Textbaustein Untersuchung kompakt
AZ [gut], EZ [normosom]. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Normotherm. Orientiert zu ZOSP, Sprache opB, Stand+Gang sicher. Pulmo: Eupnoe AF [] in Ruhe, Normoxie SpO2 [] % unter RL. Sgl. VAG ohne RG/NG. Cor: Haut warm + rosig, MSH feucht, Recap prompt. Puls radial kräftig, normofrequent, rhythmisch, HF [] bpm. Normoton RR [###/###] mmHg. Keine periph. Ödeme, VJI nicht gestaut. Abdomen: Weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Keine Effloreszenzen.
Textbaustein Untersuchung ausführlich
- Allg: AZ gut, EZ normosom. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Normotherm (<37.5 °C aurikulär). Orientiert zu ZOSP. Stand+Gang sicher. - Neuro: Sprache opB. Mimik sgl., OE+UE sgl. KG 5/5 proximal+distal. Bulbi konjugiert. Pupillen mw, isokor, prompt konsensuell lichtreagibel. Gesichtsfeld intakt, FFV metrisch. Kein Tremor. Kein Meningismus. - Kopf/Hals: MSH feucht, Zunge nicht belegt, Rachenring reizlos, Zahnstatus blande. Konjunktiven rosig. SD + cerv. LK nicht vergrößert palpabel. - Pulmo: Sgl. VAG ohne RG/NG. Eupnoe (AF ca. 12-18/min), Normoxie (SpO2 ###% unter RL). - Cor: HT r/r, nf (HF ###bpm). Recap prompt (<2s). Pulse radial kräftig. Normoton (RR ### mmHg). VJI nicht gestaut. Keine Ödeme. - Abd: Weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Murphy neg, McBurney+Lanz+Blumberg neg. Peristaltik regelrecht. Kein KS über WS + Nierenlagern. - Haut/Extr: Warm. Kolorit rosig. Kein Ikterus. Keine Effloreszenzen. Keine Wunden. Keine Thrombosezeichen (Meyer+Payr+Homans neg). - Bodycheck: Calotte+Gesichtsschädel stabil, orale Inspektion ohne H.a. Zahnschäden, HWS indolent ohne Stufen. Thorax+Claviculae stabil, Atemexkursionen symmetrisch. Abdomen weich ohne AWS. Becken stabil. OE+UE sgl. in allen Gelenken frei, KG 5/5 proximal+distal, Durchblutung+Sensibilität intakt.
Neurologische Untersuchung
Allg: Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Orientiert zu ZOSP. Kein Fieber. Kein Meningismus. Sprache: Keine Aphasie, keine Dysarthrie, keine Dysphonie. HN: Visus bds. erhalten, GF fingerperimetrisch intakt. Pupillen isokor, rund, prompt konsensuell lichtreagibel. FFV metrisch ohne Diplopie, kein Spontannystagmus. Gesichtssensibilität intakt, keine Facialisparese. Gehör orientierend seitengleich. Gaumensegel und Zungenmotorik symmetrisch. Motorik: OE+UE bds. seitengleich proximal+distal KG 5/5 n. Janda. Kein Absinken in AHV und BHV. Reflexe: BSR, TSR, PSR, ASR sgl. [lebhaft]. Babinski bds. neg. Sensibilität: Ästhesie OE+UE orientierend seitengleich intakt. Koordination: Zeigeversuche bds. metrisch. Eudiadochokinese. Stand und Gang sicher, Romberg opB.
Textbaustein Gelenkstatus Schulter
**Inspektion:** Keine Schwellung, keine Rötung, keine Überwärmung, keine sichtbare Fehlstellung. **Palpation:** Keine Krepitation, keine Dellen. **Funktion:** - ROM aktiv ###, passiv ###. - Nackengriff möglich, Schürzengriff möglich. - Abduktion in Innenrotation (M. supraspinatus): Jobe-Test negativ. - Innenrotation (M. suscapularis): Belly-Press-Test negativ, Lift-off-Test negativ, Lag negativ. - Aussenrotation (M. infraspinatus:), Lag-sign: positiv/negativ - Supination (M. biceps): unauffällig - Hyperadduktion (AC-Gelenk/Clavicula): unauffällig **pDMS:** intakt **POCUS:** ### **Rö Schulter p/a + Neer:** ### **Labor:** CRP # mg/l, Leukos # G/l, INR # ```
Textbaustein Wirbelsäule
Inspektion:
Textbaustein Knie
Inspektion: Stand+Gang sicher, Einbeinstand möglich. Keine Schwellung, keine Rötung, keine Überwärmung, keine sichtbare Fehlstellung. Palpation: Keine Krepitation, keine Stufenbildung. Patella nicht übermäßig verschieblich. Sehnenansätze nicht druckdolent. Funktion: - Extension/Flexion 0-5°/0°/120-150° - Abduktion/Adduktion 5°/0°/10° bei flektiertem Knie, keine vermehrte mediale oder laterale Aufklappbarkeit - Innen-/Außenrotation 10°/0°/30° bei flektiertem Knie pDMS: intakt - Lachman-Test (vorderes Kreuzband): Harter Anschlag - Gravity-Sign (hinteres Kreuzband): Keine Dellenbildung - Steinmann-I (Menisken): negativ (Schmerzen lateral bei Innenrotation = Außenmeniskus + umgekehrt)
Textbaustein Bodycheck
AZ gut, GCS 15 (A4/V5/M6). A frei, Schleimhäute rosig, Zahnstatus unauffällig. Calotte und Gesichtsschädel stabil. Pupillen PERRLA. HWS indolent ohne Stufen. Mundöffnung unbehindert, Zungenmotorik symmetrisch, kein H.a. Zahnschäden. Thorax und Claviculae stabil, Atemexkursionen symmetrisch. Abdomen weich ohne AWS oder Druckdolenz. Becken stabil. Obere und untere Extremitäten seitengleich in allen Gelenken frei indolent beweglich, KG 5/5 n. Janda proximal+distal, Sensibilität+Durchblutung intakt. Keine äußeren Wunden oder Effloreszenzen ersichtlich.
Volle Untersuchung
- AZ gut (aktuell ECOG 0-4), EZ eutroph (XXX kg, XXX cm, BMI XXX). Freundlich zugewandt. Normotherm (XX °C aurikulär).
- Neurologie: Wach, GCS 15 (A4/V5/M6), orientiert zu ZOSP. Kein Meningismus, keine Fazialisparese, Sprache flüssig. Pupillen mittelweit, rund, isokor, prompt konsensuell lichtreagibel. Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt. Fingerfolgeversuch unauffällig. Kraftgrad 5/5 seitengleich.
- Kopf: Mundschleimhäute rosig feucht, Zahnstatus gepflegt, Zunge nicht belegt. Konjunktiven rosig. Halsvenen nicht gestaut. Cervicale Lymphknoten und Schilddrüse nicht vergrößert palpabel.
- Cor: HT rein, rhythmisch, normofrequent (HF XXX bpm). Normoton (RR XXX/XX mmHg). Recap <2s, Pulse radial und dorsalis pedis bds. kräftig palpabel.
- Pulmo: Eupnoe (AF XX /min). Normoxie (SpO2 XX % unter RL). Symmetrische Thoraxexkursionen mit adäquatem TV. Seitengleiche VAG ohne NG/RG.
- Abdomen: Keine Narben, keine Leberhautzeichen. Weich, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, keine Druckdolenz. Darmperistaltik rege in allen 4Q. Leber und Milz nicht vergrößert palpabel. Kein Klopfschmerz über Wirbelsäule oder Nierenlagern.
- Extremitäten: Warm, Hautkolorit rosig, pDMS seitengleich intakt, indolent frei beweglich. Keine Effloreszenzen. Keine peripheren Ödeme. Keine Umfangsdifferenz. Keine Thrombosezeichen (Meyer neg., Homans neg., Payr neg.).