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Cave: Alles außer Done mit besonderer Vorsicht zu genießen

Auswahl häufiger Textbausteine

Ortho

Textbaustein Wundversorgung/KoPlaWu

Lokalbefund: Ca. ### cm lange, klaffende Platzwunde an ###LOKALISATION. Wundränder sauber. Keine aktive Blutung. Umgebend leichte Weichteilschwellung. Keine Frakturzeichen.

Wundversorgung: Gründliche Wundreinigung (Spülen mit NaCl, oberflächliche Desinfektion). Lokale Infiltrationsanästhesie mit Lidocain 1%. Spannungsfreie Wundrandadaption und primärer Wundverschluss ###KI? mit 5-0 nicht-resorbierbarem Faden in ###Anzahl Einzelknopfnähten. 

Tetanusimpfung zuletzt ###, somit keine Prophylaxe indiziert.

Empfehlungen:
- Wunde sauber und trocken halten, Spannung/Belastung auf dem Hautareal vermeiden. Möglichst für 3 Tage nicht mit Wasser in Kontakt bringen (Stelle beim Duschen z.B. mit Duschverband abdecken)
- Fadenzug frühestens in 5 Tagen, z.B. beim Hausarzt.
- Bei lokalen Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, zunehmende Schmerzen, eitriger Ausfluss) umgehende ärztliche Vorstellung.

Textbaustein Distale Radiusfraktur

Vorstellung selbstständig fußläufig bei Glatteissturz ##HEUTE auf die ##RECHTE/LINKE Hand, hier aktuell Schmerzen und Schwellung. Keine sonstigen Traumafolgen, insb. kein Kopfanprall und keine diesbzgl. Symptome. 

Allergien: Keine bekannt. Relevante Vorerkrankungen: Keine. Dauermedikation: Keine. Sonst selbstständig und voll mobil. 

AZ gut. GCS A4/V5/M6=15. Orientiert zu ZOSP. 
Lokalbefund: ##RECHTES/LINKES Handgelenk druckdolent, geschwollen, bewegungseingeschränkt. Finger und Ellenbogengelenk sowie Gegenseite frei. Kein DS über Tabatière. Periphere Durchblutung+Sensibilität intakt.
Kein H.a. sonstige Traumafolgen.

Analgesie mit Metamizol p.o. + Piritramid i.v.
A+U, Röntgen
Aushang, Reposition, Spaltgips
Befunde+Proc. mit Pat. besprochen

Textbaustein Bodycheck

AZ gut, GCS 15 (A4/V5/M6). A frei, Schleimhäute rosig, Zahnstatus unauffällig. Calotte und Gesichtsschädel stabil. Pupillen PERRLA. HWS indolent ohne Stufen. Mundöffnung unbehindert, Zungenmotorik symmetrisch, kein H.a. Zahnschäden.
Thorax und Claviculae stabil, Atemexkursionen symmetrisch. Abdomen weich ohne AWS oder Druckdolenz. Becken stabil.
Obere und untere Extremitäten seitengleich in allen Gelenken frei indolent beweglich, KG 5/5 n. Janda proximal+distal, Sensibilität+Durchblutung intakt.
Keine äußeren Wunden oder Effloreszenzen ersichtlich.

Textbaustein eFAST

eFAST: Pulmo bds. Pleuragleiten. Cor kein Perikarderguss, EF orientierend a.e. normodynam. IVC [schlank], [atemmoduliert]. Kein Nachweis freier Flüssigkeit intrapleural oder intraperitoneal in Morison-, Koller- und Douglas-Raum ##ODER Proust-Raum. Nieren bds. nicht gestaut.

Normales

Textbaustein Untersuchung kompakt

AZ [gut], EZ [normosom]. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Normotherm. Orientiert zu ZOSP, Sprache opB, Stand+Gang sicher. 
Pulmo: Eupnoe AF [] in Ruhe, Normoxie SpO2 [] % unter RL. Sgl. VAG ohne RG/NG.
Cor: Haut warm + rosig, MSH feucht, Recap prompt. Puls radial kräftig, normofrequent, rhythmisch, HF [] bpm. Normoton RR [###/###] mmHg. Keine periph. Ödeme, VJI nicht gestaut. 
Abdomen: Weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Keine Effloreszenzen.

Textbaustein Untersuchung ausführlich

- Allg: AZ gut, EZ normosom. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Normotherm (<37.5 °C aurikulär). Orientiert zu ZOSP. Stand+Gang sicher.
- Neuro: Sprache opB. Mimik sgl., OE+UE sgl. KG 5/5 proximal+distal. Bulbi konjugiert. Pupillen mw, isokor, prompt konsensuell lichtreagibel. Gesichtsfeld intakt, FFV metrisch. Kein Tremor. Kein Meningismus. 
- Kopf/Hals: MSH feucht, Zunge nicht belegt, Rachenring reizlos, Zahnstatus blande. Konjunktiven rosig. SD + cerv. LK nicht vergrößert palpabel.
- Pulmo: Sgl. VAG ohne RG/NG. Eupnoe (AF ca. 12-18/min), Normoxie (SpO2 ###% unter RL).
- Cor: HT r/r, nf (HF ###bpm). Recap prompt (<2s). Pulse radial kräftig. Normoton (RR ### mmHg). VJI nicht gestaut. Keine Ödeme.
- Abd: Weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Murphy neg, McBurney+Lanz+Blumberg neg. Peristaltik regelrecht. Kein KS über WS + Nierenlagern.
- Haut/Extr: Warm. Kolorit rosig. Kein Ikterus. Keine Effloreszenzen. Keine Wunden. Keine Thrombosezeichen (Meyer+Payr+Homans neg).
- Bodycheck: Calotte+Gesichtsschädel stabil, orale Inspektion ohne H.a. Zahnschäden, HWS indolent ohne Stufen. Thorax+Claviculae stabil, Atemexkursionen symmetrisch. Abdomen weich ohne AWS. Becken stabil. OE+UE sgl. in allen Gelenken frei, KG 5/5 proximal+distal, Durchblutung+Sensibilität intakt.

Neurologische Untersuchung

Allg: Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Orientiert zu ZOSP. Kein Fieber. Kein Meningismus.
Sprache: Keine Aphasie, keine Dysarthrie, keine Dysphonie. 
HN: Visus bds. erhalten, GF fingerperimetrisch intakt. Pupillen isokor, rund, prompt konsensuell lichtreagibel. FFV metrisch ohne Diplopie, kein Spontannystagmus. Gesichtssensibilität intakt, keine Facialisparese. Gehör orientierend seitengleich. Gaumensegel und Zungenmotorik symmetrisch. 
Motorik: OE+UE bds. seitengleich proximal+distal KG 5/5 n. Janda. Kein Absinken in AHV und BHV. 
Reflexe: BSR, TSR, PSR, ASR sgl. [lebhaft]. Babinski bds. neg.
Sensibilität: Ästhesie OE+UE orientierend seitengleich intakt.
Koordination: Zeigeversuche bds. metrisch. Eudiadochokinese. Stand und Gang sicher, Romberg opB.

Textbaustein ABCDE

Ersteindruck: [potenziell kritisch]
A: Atemweg frei, spricht ohne Stridor.
B: Eupnoe AF [], Atemmechanik unauffällig, Normoxie SpO2 []% unter RL. Sgl. VAG ohne RG/NG.
C: Haut warm + rosig, MSH feucht, Recap prompt. Puls radial kräftig, normofrequent, rhythmisch, HF [] bpm. Normoton RR [###/###] mmHg. Keine periph. Ödeme, VJI nicht gestaut.
D: GCS 15 (A4/V5/M6), orientiert zu ZOSP. Pupillen mw, rund, isokor, prompt konsensuell lichtreagibel. pDMS orientierend seitengleich intakt. Normoglykäm BZ [] mmol/l. BE-FAST neg.
E: Bodycheck unauffällig, alle großen Gelenke frei beweglich. Schmerz tolerabel NRS []/10. Normotherm [] °C aurikulär.

Textbaustein Anamnese

Vorstellung [WIE] aus [WOHER] bei [LEITSYMPTOM] seit [DAUER], aufgetreten bei [EREIGNIS]. [OPQRST + BEGLEITSYMPTOME]. [LETZTE/R].
Vegetativ: Im Alltag [voll belastbar]. Keine Dyspnoe, keine AP, keine Palpitationen. Keine Infektsymptome. Keine B-Symptomatik. Miktion + Stuhlgang [unauffällig].
Allergien: [Keine bekannt].
Medikation: [Adhärenz glaubhaft, keine neuen Medikamente.]
Risikofaktoren: Nikotin [] Zig./d = kum. [###] PY, Alkohol [sozial] (≤2x/Woche), keine weiteren Noxen. [Familienanamnese leer.]
Sozial: Selbstversorgend in häuslicher Gemeinschaft. Beruf: [], berentet. Kein PG, kein PD, keine Hilfsmittel. Keine PV oder VSV, Maximaltherapie gewünscht.

Diagnostik

Textbaustein EKG

EKG: nfSR. PQ nw. QRS schmal. Achse [IT/ST]. R/S in V3/V4. ST isoelektrisch. T konkordant. QTc visuell nw.

Textbaustein POCUS RUSH

POCUS nach RUSH-Protokoll: Pulmo bds. Pleuragleiten, [<3] B-Lines/Fenster, keine Pleuraergüsse. Cor kein Perikarderguss, EF orientierend a.e. normodynam, kein H.a. RHB, kein H.a. regionale WBS in 4AC+PSAX. IVC [schlank], [atemmoduliert]. Aorta abd. [durchweg] einsehbar schlank ohne Kalibersprung/Dissekat. FAST ohne freie Flüssigkeit intraperitoneal, Nieren bds. nicht gestaut. 

Textbaustein TTE kompakt

Fokussierte TTE/POCUS: Kein Perikarderguss, EF orientierend a.e. [normodynam] (EPSS [≤7] mm, entspricht geschätzter LVEF [75.5 – (2.5 x EPSS in mm)]), kein H.a. RHB (TAPSE [≥18] mm), kein H.a. regionale WBS in 4AC+PSAX. Ak ohne höhergradiges Vitium (Vmax [] mm). Keine Pleuraergüsse. Pulmo bds. Pleuragleiten, [≤3] B-Lines/Fenster. IVC [schlank], [atemmoduliert].

Textbaustein TTE ausführlich

Fokussierte TTE/POCUS:
LV: Keine Hypertrophie. EF orientierend normodynam (EPSS ### mm, entspricht geschätzter LVEF ##%). Keine höhergradigen regionalen WBS. Ak trikuspid, kein Vitium. Mk leichtgradige MI. 
RV/RA: Nicht dilatiert. Kein H.a. RHB, gute Funktion (TAPSE ## mm). Tk leichtgradige TI. Pk physiologische PI. Abgeschätzter sPAP ## mmHg.
Kein Perikarderguss. IVC ca. [] mm, [<50% atemmoduliert]. Aorta ascendens [<35] mm.
Keine Pleuraergüsse bds. Pleuragleiten bds. apikal, [<3] B-Lines/Lungenfenster.

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