Antikoagulation (AK) & Thromboseprophylaxe inkl. Heparin (UFH/NMH), DOAK & VKA

Prophylaktische Antikoagulation

• Standard: Enoxaparin 40 mg/d s.c., DANI 20 mg/d
• GFR <15: Heparin 7.500 IE s.c. 1-0-1, aPTT q6h

Therapeutische Antikoagulation

• NMH: Enoxaparin 1 mg/kg 1-0-1 s.c., Kontr. Anti-Xa n. 4d
• UFH: Heparin 80 IE/kg Bolus + 18 IE/kg/h Perfusor, aPTT q6h Ziel 2x nw
• DOAK
  • Apixaban: 5 mg 1-0-1, (TVT/LAE) 10 mg 1-0-1 für 7d
  • Dosisreduktion ½: bei 2/3 (Ü80, <60 kg, GFR <30)
  • KI: GFR <15
  • Cave: HIV-Meds, Carbamazepin, Verapamil, Clarithromycin, Dronedaron
• VKA: Initial UFH-Bridging, d1: 9 mg, d2: 6 mg, d3: 3 mg, INR-Kontr. Ziel 2-3
  • Indikation: Valv. VHF, Antiphospholipid, Mech. Herzklappe (Ak INR 2.5, Mk 3.0)

Antagonisierung siehe Blutungsmanagement

Literatur

• S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)
• Circadianer Rhythmus bis +50% PTT nachts unter Heparin¹

Footnotes

1. Circadian changes in anticoagulant effect of heparin infused at a constant rate ↩