Pneumothorax inkl. Spannungspneumothorax

flowchart TD
    Start("**V.a. Pneumothorax**<br>(eFAST: kein Pleuragleiten, pos. Lungenpunkt)") --> Instabil{{"**ABC-Instabil**?<br>=Spannungspneu"}}
    Instabil -->|Ja| Dek("SOFORT **Nadel-Dekompression** 14G Bülau (4. ICR VAL)")
    Instabil -->|Nein| Rö("**Röntgen Thorax sitzend**<br>Verdacht bestätigt?")
    Rö -->|Ja| Indikation{{"**Indikation Entlastung?**"<br>Traumatisch, Apikal >3cm, Symptomatisch}}
	Indikation -->|Ja| Tdx(Anlage **Thoraxdrainage** unter Analgosedierung)
    Indikation -->|Nein| Monitor("Monitoring für 6h")
    Monitor --> Rö2
    Dek ---> Tdx
    Tdx --> Rö2(**Röntgen Thorax sitzend**)
    
    click Tdx "https://www.github.com" "Open this in a new tab" _blank
    click Dek "https://www.github.com" "Open this in a new tab" _blank
    
    style Instabil fill:red,color:white,stroke:black
    style Start fill:grey,color:white

Spannungspneumothorax

1. Arbeitsdiagnose: Einseitig fehlendes Atemgeräusch + Tubuslage richtig + B-Problem oder C-Problem
2. Nadel-Dekompression in Bülau (4./5. ICR VAL-MAL) mit spez. Nadel alternativ PVK 14G orange
3. Fingerthorakostomie/TDx unter Analgosedierung

Ätiologie

• Traumatisch: stumpf/CPR/penetrierend → TDx bei Klinik oder Progress
• Iatrogen: ZVK 1%, RSI, BSK, Beatmung, Biopsien → wie primärer Spontanpneu
• Primärer Spontanpneu:
• Sekundärer Spontanpneu:

Anamnese

• S: Schmerzen? (Belastungs-)Dyspnoe?
• A: Lokalanästhetika?
• M: AK?
• P: Jemals Pneu? Lungenerkrankung? Malignom? Z.n. Pleurodese?
• L: Mahlzeit (nüchtern)?
• E: Trauma?
• R: THC? Vaping? Nikotin? Lachgas? Alkohol? Andere Drogen?

Workup

• Monitoring
• POCUS (Sens bis 98%)
• Labor: BGA, Profil “Synkope”
• Radiologie: Rö Tx stehend zur Größenbeurteilung (liegend Sens ≈60%)

Größeneinteilung Pneumothorax

• Klein <2 cm Dehiszenz auf Hilus-Höhe
• Groß >2 cm Dehiszenz auf Hilus-Höhe
• Amerikanische Guidelines: Cutoff 3 cm apikale Dehiszenz (weniger praktikabel)

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Management

• Disposition:

Textbaustein Spontanpneu Ambulant

Aktuell: Primärer Spontanpneumothorax

Zusammenfassend primärer Spontanpneumothorax RECHTS/LINKS (ca. ### cm hiläre Dehiszenz). Überwachung über 4 Stunden mit unauffälligem Verlauf, abschließend in stehender Röntgen-Kontrolle Größenprogress ausgeschlossen.

Bei tolerablem Schmerzniveau, unter Raumluft stabilem Gasaustausch, problemloser Mobilisation ohne schwere Dyspnoe, gesicherter häuslicher Versorgung und im Einklang mit dem Patientenwunsch konservatives Procedere. Entlassung in gutem AZ bei stabilen VP nach ausführlicher Aufklärung.

Empfehlungen: 
- Sofortige Wiedervorstellung über eine Notaufnahme bei verstärkter Luftnot, unzureichend kontrollierten Schmerzen oder Kreislaufbeschwerden 
- Verlaufskontrolle bei der Hausärztin in 2-3 Tagen 
- konsequenter Nikotin- und (inhalativer) THC-Verzicht! 
- ANALGESIE

Literatur

• Pigtail vs. TDx oft ausreichend bei Stabilität und kleiner bronchopulmonaler Fistel¹
• Konservative Therapie für Primären Spontanpneumothorax unter bestimmten Umständen ok²

Footnotes

1. Kulvatunyou N, Erickson L, Vijayasekaran A, Gries L, Joseph B, Friese RF, O’Keeffe T, Tang AL, Wynne JL, Rhee P. Randomized clinical trial of pigtail catheter versus chest tube in injured patients with uncomplicated traumatic pneumothorax. Br J Surg. 2014 Jan;101(2):17-22. doi: 10.1002/bjs.9377. PMID: 24375295. ↩

2. Brown et al: Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax, NEJM 2020 ↩