Akutes Koronarsyndrom (ACS) inkl. STEMI, NSTEMI, Instabile AP

ACS-Subtypen – beachte Brustschmerz-DD und Ischämie-EKG Mimics

• STEMI/OMI: siehe Ischämie-EKG
• NSTEMI: unspezifische EKG-Veränderungen, Troponin↑/-Dynamik
• Instabile AP: klinischer Verdacht, Troponin normal
• Typ-2-Myokardinfarkt: Keine Plaqueruptur, sondern relativer O2-Mangel
  • Schock, Tachykardie, Anämie, Hypoxämie
  • Vasospasmus (Kokain/Amphetamine, Kounis-Syndrom bei Anaphylaxie)
  • SCAD

Workup

Anamnese

• S: OPQRST+ (reißend, wandernd, stärkst → Aorta)? Fieber/Infekt? Dyspnoe? Hämoptysen?
• A: Analgetika-Asthma?
• M: ASS/DAPT? AK?
• P: Bek. KHK, z.N. PCI/ACVB? Diabetes? OPs thorakal? Tumor? Schwanger? Aorta?
• L: TTE? HKU?
• E: Auftreten aus Ruhe/Belastung? Immobilisation/OP?
• R: CVRF (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Dyslipidämie, Familie)? Drogen? Marfan o.ä.?

Workup

• U: VP (insb. AF, HF)
  • Auskultation (Vitien? Stauung? RG? Pneu? Pleuritis?)
  • Abd (Oberbauch?)
  • Extremitäten (Ödeme? TVT? Zentralisation?)
  • Habitus (<45 J.: Marfanoid?)
• EKG: #1 <10min, #2 <1h, siehe Ischämie-EKG
• Labor: Profil “Brustschmerz”, Troponin¹, D-Dimer nur gezielt (s. LAE)
• POCUS: LUS (Pneu? Erguss? Lungeninfarkte? B-Lines?), TTE, ggf. Aorta, ggf. TVT
• ggf. Koronar-CT (Indikation kritisch prüfen)
• ggf. Kardio-TTE
  CBF: Werktags 2 Termine (10:00 und 13:00) in Kardio-Ambulanz für ZNA reserviert, nur bei stabilen, nicht Monitor-pflichtigen Pat., Anforderung via SAP+Telefonisch, Frage z.B. “EF? WBS? Vitien? RHB?”

Management

Allgemeines ACS-Management

1. Kontinuierliches Monitoring, bei hohem Verdacht Defibrillationsbereitschaft (Gerät im Raum), bei STEMI/OMI Patches kleben
2. O2 Ziel SpO2 >90%²
3. Analgesie: PCM 1 g i.v. ± Morphin 3 mg-weise i.v.
4. Metoprolol 5 mg-weise i.v. bis 15 mg (wenn RR >120 + keine Herzinsuffizienz), verhindert VT/VF, reduziert Infarktgröße
5. ggf. CPAP bei Herzinsuffizienz/Lungenödem
6. ggf. Nitro s.l. (wenn RR >120, symptomatisch, keine diagnostische Aussage)
7. Non-sustained VT braucht i.d.R. keine Antiarrhythmika, nur Metoprolol
8. Loading abhängig von invasiver Strategie s.u.

Sofort-PCI bei STEMI/OMI oder NSTEMI "very high risk"

• “very high risk” features bei NSTE-ACS
  • Schock
  • Anhaltende, rezidivierende oder therapierefraktäre AP
  • Herzinsuffizienz/Lungenödem
  • Arrhythmie/VT
  • Dynamisches Ischämie-EKG
  • Mechanische Komplikationen (z.B. MI durch Mitralsegelausriss)
• Management zur PCI
  • Defibrillationsbereitschaft (Patches kleben)
  • Loading ASS 250 mg i.v. + Heparin 70 IE/kg (max. 5000 IE) i.v.
  • Metoprolol (wenn keine KI)
  • Arztbegleitete Verlegung zur PCI <90 min

ITS/IMC, PCI <24h bei NSTEMI

• Kriterien für ITS/IMC:
  • NSTEMI (klinisch V.a. ACS + hs-Troponin 1h∆ ≥5 / 2h∆ ≥10)
  • Transientes Ischämie-EKG
  • GRACE >140 Pkt. (auch instabile AP)
• Management:
  • Defibrillationsbereitschaft (Gerät im Raum)
  • ASS 300 mg p.o. (wenn nicht ASS 100 mg/d heute eingenommen)
  • Fondaparinux 2.5 mg s.c. 1x/d (wenn GFR >20) oder Heparin 5000 IE Bolus + Perfusor 1000 IE/h, PTT-Kontrollen q6h
  • Arztbegleitete Verlegung auf ITS

Normalstation bei V.a. Instabile AP

• Kriterien für normalstationäre Aufnahme:
  • V.a. Instabile AP mit GRACE ≤140 Pkt. (sonst ITS/IMC)
  • ED KHK
  • HEART ≥4 Pkt.
• Management:
  • ASS 300 mg p.o. (wenn nicht ASS 100 mg/d heute eingenommen)
  • Fondaparinux 2.5 mg s.c. 1x/d (wenn GFR >20)

Entlassung bei Stabile AP / CCS

• Kriterien für Entlassung:
  • Stabile AP bei bekannter KHK ohne V.a. Instabile AP
  • Troponin negativ
  • HEART 0-3 Pkt.
  • Nicht-kardiale Brustschmerz-DD bedacht

Textbausteine

Formulierung

“Ausschluss ACS” nicht durch EKG+Trop mögl. (instabile AP), stattdessen “Ausschluss Myokardinfarkt”

Textbaustein STEMI/OMI

Aktuell: Akuter Myokardinfarkt mit ST-Hebungen im EKG

Zusammenfassend Akutes Koronarsyndrom (ACS) mit STEMI-EKG (sign. STE in ###) / NSTE-EKG mit very-high-risk Features / STEMI-Äquivalent (###). Umgehende Herzkather-Aktivierung. 250 mg ASS und 5000 IE Heparin i.v. verabreicht. Analgesie mit ###. Nach Ausschluss von KI ### mg Metoprolol titriert i.v. Verlegung zur PCI in Arztbegleitung.

Textbaustein Instabile AP Stationär

Zusammenfassend instabile Angina pectoris mit Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts nach ACS-Workup. Unauffälliges Monitoring, serielle EKGs ohne H.a. akute Ischämie und hs-Troponin mit ### ng/l nicht erhöht / ohne Dynamik im 0/1h-Algorithmus. HEART-Score mit ### Pkt. intermediate-risk.
Differentialdiagnostisch: Sonografisch Spontanpneumothorax ausgeschlossen, kein Perikarderguss, keine höhergradigen regionalen Wandbewegungsstörungen, kein H.a. akute Rechtsherzbelastung; für LAE kein Anfangsverdacht / ### LAE konnte bei Wells 0 Pkt. und erfüllten PERC-Kriterien / ### Wells low-risk und neg. D-Dimeren ausgeschlossen werden.

Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS (Loading Dose 300 mg p.o.) sowie Antikoagulation mit Fondaparinux 2.5 mg s.c. begonnen. Kardiologische normalstationäre Aufnahme.

Textbaustein Stabile AP Ambulant

Zusammenfassend V.a. stabile Angina pectoris bzw. chronisches Koronarsyndrom mit Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts nach ACS-Workup. Unauffälliges Monitoring, serielle EKGs ohne H.a. akute Ischämie und hs-Troponin mit ### ng/l nicht erhöht / ohne Dynamik im 0/1h-Algorithmus. HEART-Score mit ### Pkt. low-risk. Im Konsens mit unseren kardiologischen Kolleg:innen aktuell keine stationäre Aufnahme indiziert, kein H.a. abwendbar gefährlichen Verlauf. Entlassung in gutem AZ bei normwertigen Vitalparametern.

Textbaustein Unklarer Brustschmerz Ambulant

Diagnostik:
- ACS Anamnese atypisch, EKG und Troponin ohne Dynamik, HEART-Score ### Pkt. (low-risk)
- Sonografisch Spontanpneumothorax ausgeschlossen, kein Perikarderguss, kein H.a. Rechtsherzbelastung
- Für LAE kein Anfangsverdacht / ### LAE konnte bei Wells 0 Pkt. und erfüllten PERC-Kriterien / ### Wells low-risk, erfüllten YEARS-Kritieren und neg. D-Dimeren ausgeschlossen werden

Verdacht auf eine gutartige, vermutlich muskuloskelettale Genese der berichteten Schmerzen ("Präkordialschmerz"). Kein Hinweis auf abwendbar gefährlichen Verlauf; Entlassung.

Empfehlungen:
- Bei Bedarf Einnahme von Ibuprofen 400 mg, maximal 6x/Tag für maximal 5 Tage am Stück. Einnahme auf nüchternen Magen vermeiden. (###KONTRAINDIKATION?)
- Bewegung und lokale Wärmeanwendung (z.B. Körnerkissen) können schmerzlindernd wirken, da eine schmerzbedingte Schonhaltung häufig zu schmerzverstärkenden Muskelverkrampfungen führt
- Aktuell finden sich keine Hinweise auf eine gefährliche Erkrankung, eine frühe oder atypische Präsentation ist jedoch nie ganz auszuschließen. Bei mehr als 3 Tage anhaltenden Beschwerden empfehlen wir die (haus-)ärztliche Vorstellung zur Verlaufskontrolle.
- Bei akuter Verschlechterung, insbesondere bei neuerlichen / verstärkten Brustschmerzen in Verbindung mit Luftnot, Schweißausbruch, Übelkeit/Erbrechen sofortige ärztliche Vorstellung.

Literatur

• STEMI(–)OMI(+) haben Delays bis HKU³
• ⁴

Footnotes

1. “Im geeigneten klinischen Kontext, wenn eine andere Erklärung für die erhöhten Troponin-Werte identifiziert wurde (z.B. TAA bei VHF, schwere Anämie, hypertensiver Notfall), kann eine weiterführende Diagnostik (d.h. Koronarangiografie) nicht nötig sein.” ESC ACS 2023 ↩

2. Bei SpO2 >90% kein Benefit durch O2-Gabe aber auch kein Harm! ESC Empfehlung ist lediglich “keine Routine-Gabe” bei SpO2 >90% ↩

3. Pendell Meyers. J Emerg Med 2021. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI ↩

4. Robert A Byrne et al., 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 44, Issue 38, 7 October 2023, Pages 3720–3826, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191 ↩