Lungenarterienembolie (LAE)

Crashing RV

1. FiO2 100% (pulmonale Vasodilatation), a.e. HFNC, minimal PEEP
2. Adrenalin oder Vasopressin 1 IE Boli primär, alt. NA, minimal VEL
3. Nitroglycerin i.v.-Lösung 5 mg vernebeln
4. Lyse bei LAE

• +Heparin 5.000 IE
• Normal: Gesamtdosis Alteplase (Actilyse®) 1.5 mg/kg max. 100 mg, davon 10 mg in 2 min, Rest über 2h, Reevaluation nach 1h ob Rest nötig
• Akzeleriert (Peri-)Arrest: 50 mg Bolus + 50 mg über 15 min
• CPR nach Lyse 90 min fortführen

5. ECMO? (Lyse ist keine KI)

Checkliste KI vor Lyse bei LAE

• Absolute KI (außer unter CPR Einzelfallentscheidung)
  • Z.n. Intrakranielle Blutung
  • Z.n. Stroke <6 Monate
  • ZNS-Tumor
  • Relevantes Trauma/OP oder SHT <3 Wochen
  • Blutungsneigung oder aktive Blutung
• Relative KI (Einzelfallentscheidung)
  • TIA <6 Monate
  • Bestehende Antikoagulation
  • Schwangerschaft bis 1 Woche postpartum
  • Punktionen an nicht komprimierbaren Stellen (z.B. LP, Subclavia)
  • Trauma-CPR
  • Therapierefraktäre HTN RRsys >180 mmHg
  • Schwere Lebererkrankung
  • Endokarditis
  • GI-Ulcera

Workup

• A: [S] OPQRST+, atemabh./pleuritisch? Dyspnoe? Synkope? Fieber? Beine? [M] Hormone? AK? Adhärenz? [P] Onko? TVT/LAE? Thrombophilie? Schwanger/Wochenbett? [E] Immobilisation/OP? [R] Familie?
• U: VP, Halsvenenstauung? TVT?
• EKG: RV-Strain (Sinustachy, T-Neg III + V1-V4, SIQIIITIII, RSB)
• POCUS: RHB (D-Sign, TAPSE <16 mm)? Periph. Lungeninfarkte? TVT Kompressionssonografie?
• Labor: BGA (Resp. Alkalose), Basis-Labor ± D-Dimer, [W] β-HCG

Risikostratifizierung

• High-Risk: Schock
• Intermediate-High-Risk: sPESI ≥1, RHB+, Troponin+
• Intermediate-Low-Risk: sPESI ≥1, RHB–, Troponin–
• Low-Risk: sPESI =0

Management

• High-Risk: Lyse, RS Thrombektomie, überbrückend UFH Perfusor, ITS
• Intermediate: NMH, [high] ITS [low] NST
• Low: DOAK, bei Hestia-Kriterien 0 Pkt. ggf. ambulant
  • Einzelne Subsegementale LAE: AK nur bei TVT-Nachweis, sonst a.e. falsch-positiv¹

Textbausteine

Textbaustein LAE Ausschluss

Bei geringer klinischer Vortestwahrscheinlichkeit und vollständig erfüllten PERC war eine Lungenarterienembolie als hoch unwahrscheinlich einzuordnen und weiterführende Diagnostik bezüglich einer LAE gemäß aktueller Leitlinien nicht indiziert.

Bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit anhand vollständig negativer YEARS-Kriterien und D-Dimer < 1.0 mg/l war eine Lungenarterienembolie als hoch unwahrscheinlich einzuordnen und weiterführende Diagnostik bezüglich einer LAE gemäß aktueller Leitlinien nicht indiziert.

Bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit und altersadaptiert negativem D-Dimer war eine Lungenarterienembolie als hoch unwahrscheinlich einzuordnen und weiterführende Diagnostik bezüglich einer LAE gemäß aktueller Leitlinien nicht indiziert.

Bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit, jedoch erhöhten D-Dimeren erfolgte der Ausschluss einer Lungenarterienembolie mittels CTPA.

Textbaustein LAE Ambulant

Aktuell: Lungenarterienembolie, low-risk

Bei ### V.a. LAE, die sich in CTPA in # GEFÄSSEN bestätigte. Low-Risk Kategorie (PESI #), guter AZ, stabile VP und vollständig erfüllte HESTIA-Kriterien, somit im Einklang mit Patientenwunsch ambulantes Management vertretbar. 

Bei fehlenden KI Initiierung von OAK mit Apixaban. Aufklärung über Adhärenz und Verhaltenshinweise (notfallmedizinische Vorstellung bei Sturz mit Kopfanprall, Bauchtrauma, Teerstuhl). Anlage Kompressionsverband.

Empfehlungen:
- Einnahme des “Blutverdünners” Apixaban (Eliquis®) 10 mg 1-0-1 (je eine Tablette morgens und abends) für eine Woche, danach 5 mg 1-0-1 für insgesamt mindestens 3-6 Monate. Ein vorzeitiges Absetzen ohne ärztliche Rücksprache kann lebensbedrohlich sein; besprechen Sie Einnahmepausen oder mögliche Unverträglichkeiten immer mit ihrer Ärztin.
- Eine Vorstellung beim Hausarzt ist am nächsten Werktag zur Fortführung der blutverdünnenden Therapie (Folgerezepte) zwingend erforderlich.
- Bei Verschlechterung der Beschwerden, insb. Brustschmerzen, Luftnot, Ohnmacht, Herzrasen jederzeit Wiedervorstellung in unserer Klinik für Notfallmedizin. 
- Bei Stürzen oder anderen Verletzungen mit starkem Kopfanprall, Gewalteinwirkung gegen den Bauch oder Auftreten von “Teerstuhl” (schwarz verfärbter Stuhlgang) unter Einnahme von Blutverdünnern muss immer umgehend eine ärztliche Vorstellung erfolgen.

Textbaustein LAE Normalstation

Aktuell: Lungenarterienembolie, low / intermediate Risk

Bei ### V.a. LAE, die sich in CTPA in # GEFÄSSEN bestätigte. Low/Intermediate Risk Kategorie (PESI #). Initiierung therapeutische Antikoagulation mit NMH / Apixaban. Normalstationäre Aufnahme.

Textbaustein LAE ITS

Aktuell: Lungenarterienembolie, high-risk

Bei klinisch und sonografisch obstruktivem Schock V.a. LAE. Therapie mit Hochdosis-O2 zur Senkung des pulmonalarteriellen Widerstands und therapeutischer AK mit UFH. Bestätigt durch CTPA-Nachweis in # GEFÄSSEN. High-Risk Kategorie (nach ESC-LL 2019, PESI ####). Mechanische Thrombektomie ###REASONING. Nach Ausschluss von KI durch uns Initiierung systemische Thrombolyse mit Alteplase (Actilyse, Gesamtdosis ### mg). Supportiv Katecholamintherapie mit Noradrenalin bis ### μg/kg/min. ITS-Aufnahme.

Aufziehhilfen

Literatur

• S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie
• Thrombosis Canada: Diagnosis of DVT and PE in Pregnancy

Footnotes

1. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie ↩