Synkope

Synkope = TLOC mit unmittelbarer + vollständiger Erholung

DD siehe TLOC insb. Differenzierung zu Krampfanfall

• Ätiologie bei Synkope
  • Kardiogen = High Risk
    • HRST
    • Strukturell (z.B. Aortenklappenstenose, HOCM)
    • Schock (z.B. LAE, Aorta, pHTN, Sepsis)
  • Reflex
    • Neurokardiogen (z.B. Angst, Schmerz, langes Stehen) / POTS¹
    • Situativ (z.B. Miktion, Husten, *nach* Belastung)
    • Carotissinussyndrom (kontrovers)
  • Orthostase
    • Autonome Dysreg. (z.B. Parkinson, MS, Diabetes)
    • Hypovolämie (z.B. GI-Blutung, Dehydratation, Diarrhoe)
    • Med-UAW (z.B. Antihypertensiva, Diuretika, Psychopharmaka)
• Präsynkope (Prodromalstadium) = gleichwertiges Risikoprofil

Anamnese

||High-Risk|Low-Risk| |---|---|---| |Position|Aus Liegen oder Sitzen|Längeres Stehen oder beim Aufstehen| |Provokation|Keine oder *während* Belastung|Angst, Schmerz, Defäkation, postprandial, Sex o.ä. oder *nach* Belastung| |Prodromi|Keine oder Dyspnoe, AP, Palpitationen|Schwindel, “Schwarz vor Augen”, Schwitzen, Übelkeit, Hitzegefühl, Einengung Gesichtsfeld| |Persistierend|Persistierende Beschwerden|Vollständige Resolution| |Vorgeschichte|Kardial?|Rezidiv (wenn auch low-risk)? Autonome Dysregulation (z.B. Parkinson)? Epilepsie?| |Vegetativ|AZ↓, Dyspnoe, AP? H.a. GI-Blutung?|Negativ| |Familienanamnese|Kardial? Plötzliche Todesfälle?|Negativ| |Medikation|QTc-verlängernde Med.|Prüfen bzgl. Orthostase!|

Workup

• U: VP? Sturzfolgen? Vitien? Volumenmangel? Infektzeichen? FND?
  • Persistierende Hypotonie/Tachykardie?
  • Kein Schellong-Test (nicht sinnvoll)
• EKG (s.u.)
• Labor: BGA (Anämie? Elektrolyte? BZ? Lactat?), ggf. Standard-Profil (insb. Ältere)
• ggf. TTE (bei V.a. kardiogen oder rezidiverende unklare Synkopen)
• ggf. weiteres Workup nach DD

EKG bei Synkope (WOBBLERR)

• Allgemein: Tachykardie/Bradykardie? Ischämie-EKG?
• W – WPW-Syndrom?
• O – Obstruktion (AV-Block)?
• B – Blockbild?
• B – Brugada-Syndrom?
• L – LVH?
• A – AVRD (Epsilon-Welle)?
• R – RHB (LAE)?
• R – Repolarisation (Long-QT)?

Disposition

• Low Risk → Ambulant
  • Typische Akutanamnese: “PPP” (Position, Provokation, Prodromi)
  • San Francisco Syncope Rule / CHESS-Kriterien 0 Pkt.
  • Jetzt vollständig beschwerdefrei, unauffällige A+U, EKG, BGA
  • Bei rezidiverenden Synkopen: zumindest fokussierte TTE
• High-Risk → Stationär
  • V.a. kardiogen → Monitoring, TTE
  • Extrakardiale DD → kausale Therapie
• Fahrtauglichkeit
  • Erstereignis: Keine Einschränkung (außer hohes Rezidivrisiko)
  • Rezidivierend: Bis 6 Mo Rezidivfreiheit (außer vasovagal + Auslöser nicht beim Fahren bzw. im Hochrisikoumfeld zu erwarten, z.B. Blutsehen, Miktion)

Textbaustein Synkope Low-Risk Ambulant

Vorstellung nach Synkope. Monitoring, EKG und Labor ohne relevante Pathologien oder H.a. rhythmogene/strukturelle Ursache. Körperliche Untersuchung ohne H.a. Sturzfolgen, Vitien oder Infektion. Anamnestisch bei ### a.e. als low-risk Synkope einzuordnen. Zusammenfassend kein H.a. abwendbar gefährlichen Verlauf, Pat. beschwerdefrei, ambulantes Management.

Empfehlungen:
- Auf ausreichende Trinkmenge (min. 1,5 Liter/Tag, bei Hitze min. 2 Liter/Tag) achten. Lagewechsel (z.B. Aufstehen) langsam und vorsichtig durchführen
- Wenn sich erneut eine Ohnmacht ankündigt (z.B. Schwindel, aufsteigendes Hitzegefühl, Schwarz vor Augen werden) können “Gegendruckmanöver” (z.B. Hände zusammenpressen, Beine kreuzen und anspannen, Arme anspannen) helfen, den Bewusstseinsverlust hinauszuzögern oder zu verhindern. Bringen Sie sich umgehend in eine sichere Position (z.B. auf den Boden legen).
- Besprechen Sie die heute erlebte Ohnmacht mit Ihrem/r Hausärzt:in. Eventuell sind weitere Untersuchungen oder eine Überprüfung Ihrer Medikamente angebracht, insbesondere, wenn Ohnmachtsanfälle mehrfach auftreten.
- Stellen Sie sich bei Auftreten von Brustschmerzen oder Luftnot umgehend wieder in unserer Klinik für Notfallmedizin vor bzw. verständigen Sie den Rettungsdienst (Tel. 112).

Zusatz Rezidivierende Synkope und Fahrtauglichkeit

Bei rezidivierenden Synkopen empfehlen wir weitergehende ambulante Ursachenabklärung (z.B. Langzeit-EKG, FKDS der Halsgefäße, kardiologische Vorstellung).

Bei häufigen, unprovoziert und/oder ohne Prodromi auftretenden Synkopen bzw. Hochrisikotätigkeit (schwere Maschinen, Berufskraftfahrer, Piloten etc.) ist aus medizinischer Sicht für min. 6 Monate die Fahrtauglichkeit NICHT gegeben. Eingehend mit Pat. besprochen. Empfehlen ambulante Reevaluation.

Textbaustein High-/Intermediate-Risk Synkope Stationär

Vorstellung nach Synkope. In Monitoring, EKG, Labor und POCUS keine relevanten Pathologien. Bei ### Indikation zur stationären Diagnostik.

Schulung

• Amal Mattu: Cardiogenic Syncope
• Carotissinusmassage ist sinnlos in Differenzierung und gefährlich²
• Leitlinien
  • EUSEM Konsensus Statement 2024
  • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2020
  • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (nach ESC) 2019
• Lungenembolie als Synkopenursache
  • “Pulmonary embolism was rarely identified in patients with syncope [<0.55% für alle ED-Patienten, <2.10% für hospitalisierte Patienten]. Although PE should be considered in every patient, not all patients should undergo evaluation for PE.”
• Videos: Synkope / Adam-Stokes-Anfall als Symptom des Herz-Kreislaufstillstands
• Video: “Phänotypen” von Synkopen einschließlich konvulsiver Synkopen
• EKG bei Synkope - FOAM Beitrag auf resus.me
• Schellong-Test - FOAM Beitrag auf first10em.com
  • Weder schließt ein negativer Schellong-Test eine orthostatische, noch ein positiver Schellong-Test mit hinreichender Sicherheit eine kardiale Ursache aus!
  • 25% der Pat. mit vasovagaler oder kardialer Synkopengenese hatten einen positiven Schellong-Test (Atkins 1991)
  • Siehe auch Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2020 Kapitel 2.2.3 (empfiehlt verkürzten Schellong-Test über 3 min statt 10 min)

Footnotes

1. Tachykardie ohne Hypotonie ↩

2. Carotid Sinus Massage in Syncope Evaluation: A Nonspecific and Dubious Diagnostic Method ↩