Textbaustein Anamnese
Vorstellung [WIE] aus [WOHER] bei [LEITSYMPTOM] seit [DAUER], aufgetreten bei [EREIGNIS]. [OPQRST + BEGLEITSYMPTOME]. [LETZTE/R]. Vegetativ: Im Alltag [voll belastbar]. Keine Dyspnoe, keine AP, keine Palpitationen. Keine Infektsymptome. Keine B-Symptomatik. Miktion + Stuhlgang [unauffällig]. Allergien: [Keine bekannt]. Medikation: [Adhärenz glaubhaft, keine neuen Medikamente.] Risikofaktoren: Nikotin [] Zig./d = kum. [###] PY, Alkohol [sozial] (≤2x/Woche), keine weiteren Noxen. [Familienanamnese leer.] Sozial: Selbstversorgend in häuslicher Gemeinschaft. Beruf: [], berentet. Kein PG, kein PD, keine Hilfsmittel. Keine PV oder VSV, Maximaltherapie gewünscht.
Zusatzbausteine
Zusatz Infektio
- Impfungen: Grundimmunisierung nach STIKO: ja. SARS-CoV-2: 3x. Saisonale Influenza: nein. Pneumokokken: nein. Tetanus: <10 J. - Infektio: Keine Auslandsreisen in letzten Wochen. Keine akuten Infektionserkrankungen im engeren Umfeld bekannt.
Zusatz Psych
- Psych: Keine psychiatrischen Erkrankungen bekannt. Lebensüberdruss und Suizidalität glaubhaft verneint.
Zusatz Gyn
Gyn: G0 P0. Sexuell aktiv mit festem Partner. Kontrazeption mit 0000. Menstruation regelmäßig ohne überstarke Beschwerden/Blutungen. Letzte Regel 0000 bzw. Postmenopausal seit 0000. Schwanger: G1 P0. SSW 0000+0. Mutterpass vorliegend, Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig, zuletzt 0000. BG maternal 0000.
Ressourcen
Schulung
Allgemeine Anamnese (SAMPLER)
- S – Symptome: Leitsymptom, OPQRST+
- A – Allergien inkl. Reaktion
- M – Medikation: Dauermedikation inkl. Pille, Adhärenz, OTC-Präparate, akute Selbstmedikation
- P – Persönliche Vorgeschichte
- L – Letzte/r/s: (leitsymptomabhängig) z.B. Stuhlgang, Mahlzeit, Menstruation, HKU, TTE, ÖGD, KH-Aufenthalt, Exazerbation, ABx, …
- E – Ereignisse, die den Beschwerden vorausgingen
- R – Risikofaktoren: (leitsymptomabhängig) z.B. Alkohol, Nikotin, Drogen, Schwanger, Familienanamnese, CVRF
Schmerzanamnese (OPQRST+)
- O – Onset: Seit wann? Maximale Intensität innerhalb Sekunden / Minuten / Stunden?
- P – Provokation/Palliation: Was macht es schlimmer oder besser, z.B. Einatmen, Bewegung, Druck?
- Q – Qualität: z.B. stechend, drückend, ziehend, reißend, krampfartig, brennend, …
- R – Radiation: Lokalisation der maximalen Schmerzintensität und Ausstrahlung
- S – Severity: NRS 0-10
- T – Time: Konstant oder intermittierend? Kolikartig? Wiederholtes Auftreten? Seit Beginn zunehmend?
- +: Begleitsymptome?
Anamnestisch Penicillin-Allergie? → Delabeling
- PEN-FAST 0 Pkt. → Allergie de-labeln, Beta-Laktam verabreichen
- PEN-FAST ≥1 Pkt. + anamnestisch schwere Anaphylaxie → Pencilline meiden + Cephalosporine möglichst auch
- PEN-FAST ≥1 Pkt. + anamnestisch leichte/mittlere Reaktion → Pencilline meiden + Cephalosporine Gen. 3/4/5 bei klarem Benefit / first choice trotzdem verabreichen1