Anamnese

Textbaustein Anamnese

Vorstellung [WIE] aus [WOHER] bei [LEITSYMPTOM] seit [DAUER], aufgetreten bei [EREIGNIS]. [OPQRST + BEGLEITSYMPTOME]. [LETZTE/R].
Vegetativ: Im Alltag [voll belastbar]. Keine Dyspnoe, keine AP, keine Palpitationen. Keine Infektsymptome. Keine B-Symptomatik. Miktion + Stuhlgang [unauffällig].
Allergien: [Keine bekannt].
Medikation: [Adhärenz glaubhaft, keine neuen Medikamente.]
Risikofaktoren: Nikotin [] Zig./d = kum. [###] PY, Alkohol [sozial] (≤2x/Woche), keine weiteren Noxen. [Familienanamnese leer.]
Sozial: Selbstversorgend in häuslicher Gemeinschaft. Beruf: [], berentet. Kein PG, kein PD, keine Hilfsmittel. Keine PV oder VSV, Maximaltherapie gewünscht.

Zusatzbausteine

Zusatz Infektio

- Impfungen: Grundimmunisierung nach STIKO: ja. SARS-CoV-2: 3x. Saisonale Influenza: nein. Pneumokokken: nein. Tetanus: <10 J.
- Infektio: Keine Auslandsreisen in letzten Wochen. Keine akuten Infektionserkrankungen im engeren Umfeld bekannt.

Zusatz Psych

- Psych: Keine psychiatrischen Erkrankungen bekannt. Lebensüberdruss und Suizidalität glaubhaft verneint.

Zusatz Gyn

Gyn: G0 P0. Sexuell aktiv mit festem Partner. Kontrazeption mit 0000. Menstruation regelmäßig ohne überstarke Beschwerden/Blutungen. Letzte Regel 0000 bzw. Postmenopausal seit 0000.

Schwanger: G1 P0. SSW 0000+0. Mutterpass vorliegend, Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig, zuletzt 0000. BG maternal 0000.

Ressourcen

Fremdsprachige Anamnesebögen

Schulung

Allgemeine Anamnese (SAMPLER)

• S – Symptome: Leitsymptom, OPQRST+
• A – Allergien inkl. Reaktion
• M – Medikation: Dauermedikation inkl. Pille, Adhärenz, OTC-Präparate, akute Selbstmedikation
• P – Persönliche Vorgeschichte
• L – Letzte/r/s: (leitsymptomabhängig) z.B. Stuhlgang, Mahlzeit, Menstruation, HKU, TTE, ÖGD, KH-Aufenthalt, Exazerbation, ABx, …
• E – Ereignisse, die den Beschwerden vorausgingen
• R – Risikofaktoren: (leitsymptomabhängig) z.B. Alkohol, Nikotin, Drogen, Schwanger, Familienanamnese, CVRF

Schmerzanamnese (OPQRST+)

• O – Onset: Seit wann? Maximale Intensität innerhalb Sekunden / Minuten / Stunden?
• P – Provokation/Palliation: Was macht es schlimmer oder besser, z.B. Einatmen, Bewegung, Druck?
• Q – Qualität: z.B. stechend, drückend, ziehend, reißend, krampfartig, brennend, …
• R – Radiation: Lokalisation der maximalen Schmerzintensität und Ausstrahlung
• S – Severity: NRS 0-10
• T – Time: Konstant oder intermittierend? Kolikartig? Wiederholtes Auftreten? Seit Beginn zunehmend?
• +: Begleitsymptome?