Vincent

Textbausteine Basics

Textbaustein Untersuchung kompakt

AZ [gut], EZ [normosom]. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). PERRL. Normotherm. Orientiert zu ZOSP, Sprache opB, Stand+Gang sicher. 
Pulmo: Eupnoe AF [] in Ruhe, Normoxie SpO2 [] % unter RL. Sgl. VAG ohne RG/NG.
Cor: Haut warm + rosig, MSH feucht, Recap prompt. Puls radial kräftig, normofrequent, rhythmisch, HF [] bpm. Normoton RR [###/###] mmHg. Keine periph. Ödeme, VJI nicht gestaut. 
Abdomen: Weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Keine Effloreszenzen.

Textbaustein Untersuchung ausführlich

- Allg: AZ gut, EZ normosom. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Normotherm (<37.5 °C aurikulär). Orientiert zu ZOSP. Stand+Gang sicher.
- Neuro: Sprache opB. Mimik sgl., OE+UE sgl. KG 5/5 proximal+distal. Bulbi konjugiert. Pupillen mw, isokor, prompt konsensuell lichtreagibel. Gesichtsfeld intakt, FFV metrisch. Kein Tremor. Kein Meningismus. 
- Kopf/Hals: MSH feucht, Zunge nicht belegt, Rachenring reizlos, Zahnstatus blande. Konjunktiven rosig. SD + cerv. LK nicht vergrößert palpabel.
- Pulmo: Sgl. VAG ohne RG/NG. Eupnoe (AF ca. 12-18/min), Normoxie (SpO2 ###% unter RL).
- Cor: HT r/r, nf (HF ###bpm). Recap prompt (<2s). Pulse radial kräftig. Normoton (RR ### mmHg). VJI nicht gestaut. Keine Ödeme.
- Abd: Weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Murphy neg, McBurney+Lanz+Blumberg neg. Peristaltik regelrecht. Kein KS über WS + Nierenlagern.
- Haut/Extr: Warm. Kolorit rosig. Kein Ikterus. Keine Effloreszenzen. Keine Wunden. Keine Thrombosezeichen (Meyer+Payr+Homans neg).
- Bodycheck: Calotte+Gesichtsschädel stabil, orale Inspektion ohne H.a. Zahnschäden, HWS indolent ohne Stufen. Thorax+Claviculae stabil, Atemexkursionen symmetrisch. Abdomen weich ohne AWS. Becken stabil. OE+UE sgl. in allen Gelenken frei, KG 5/5 proximal+distal, Durchblutung+Sensibilität intakt.

Textbaustein Anamnese

Vorstellung [WIE] aus [WOHER] bei [LEITSYMPTOM] seit [DAUER], aufgetreten bei [EREIGNIS]. [OPQRST + BEGLEITSYMPTOME]. [LETZTE/R].
Vegetativ: Im Alltag [voll belastbar]. Keine Dyspnoe, keine AP, keine Palpitationen. Keine Infektsymptome. Keine B-Symptomatik. Miktion + Stuhlgang [unauffällig].
Allergien: [Keine bekannt].
Medikation: [Adhärenz glaubhaft, keine neuen Medikamente.]
Risikofaktoren: Nikotin [] Zig./d = kum. [###] PY, Alkohol [sozial] (≤2x/Woche), keine weiteren Noxen. [Familienanamnese leer.]
Sozial: Selbstversorgend in häuslicher Gemeinschaft. Beruf: [], berentet. Kein PG, kein PD, keine Hilfsmittel. Keine PV oder VSV, Maximaltherapie gewünscht.

Textbaustein ABCDE

A: frei, spricht ohne Stridor, MSH feucht.
B: Eupnoe AF [], Atemmechanik unauffällig, Normoxie SpO2 []% unter RL. Sgl. VAG ohne RG/NG.
C: Haut warm + rosig, MSH feucht, Recap prompt. Puls radial kräftig, normofrequent, rhythmisch, HF [] bpm. Normoton RR [###/###] mmHg. Keine periph. Ödeme, VJI nicht gestaut.
D: GCS 15/15 (A4/V5/M6), orientiert zu ZOSP. Pupillen mw, rund, isokor, prompt konsensuell lichtreagibel. pDMS orientierend seitengleich intakt. Normoglykäm BZ [] mmol/l. BE-FAST neg.
E: Bodycheck unauffällig, alle großen Gelenke frei beweglich. Schmerz tolerabel NRS []/10. Normotherm [] °C aurikulär.

Textbausteine Diagnostik

Textbaustein EKG

EKG: nfSR. PQ nw. QRS schmal. Achse [IT/ST]. R/S in V3/V4. ST isoelektrisch. T konkordant. QTc visuell nw.

Textbaustein POCUS RUSH

POCUS nach RUSH-Protokoll: Pulmo bds. Pleuragleiten, [<3] B-Lines/Fenster, keine Pleuraergüsse. Cor kein Perikarderguss, EF orientierend a.e. normodynam, kein H.a. RHB, kein H.a. regionale WBS in 4AC+PSAX. IVC [schlank], [atemmoduliert]. Aorta abd. [durchweg] einsehbar schlank ohne Kalibersprung/Dissekat. FAST ohne freie Flüssigkeit intraperitoneal, Nieren bds. nicht gestaut. 

Textbaustein TTE kompakt

Fokussierte TTE n. FATE-Protokoll: Kein Perikarderguss, EF orientierend a.e. [normodynam] (EPSS [≤7] mm, entspricht geschätzter LVEF [75.5 – (2.5 x EPSS in mm)]), kein H.a. RHB (TAPSE [≥18] mm), kein H.a. regionale WBS in 4AC+PSAX. Ak ohne höhergradiges Vitium (Vmax [] mm). Keine Pleuraergüsse. Pulmo bds. Pleuragleiten, [≤3] B-Lines/Fenster. IVC [schlank], [atemmoduliert].

Textbausteine Interventionen

Textbaustein Wundversorgung/KoPlaWu

Lokalbefund: Ca. ### cm lange, klaffende Platzwunde an ###LOKALISATION. Wundränder sauber. Keine aktive Blutung. Umgebend leichte Weichteilschwellung. Keine Frakturzeichen.

Wundversorgung: Gründliche Wundreinigung (Spülen mit NaCl, oberflächliche Desinfektion). Lokale Infiltrationsanästhesie mit Lidocain 1%. Spannungsfreie Wundrandadaption und primärer Wundverschluss ###KI? mit 5-0 nicht-resorbierbarem Faden in ###Anzahl Einzelknopfnähten. 

Tetanusimpfung zuletzt ###, somit keine Prophylaxe indiziert.

Empfehlungen:
- Wunde sauber und trocken halten, Spannung/Belastung auf dem Hautareal vermeiden. Möglichst für 3 Tage nicht mit Wasser in Kontakt bringen (Stelle beim Duschen z.B. mit Duschverband abdecken)
- Fadenzug frühestens in 5 Tagen, z.B. beim Hausarzt.
- Bei lokalen Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, zunehmende Schmerzen, eitriger Ausfluss) umgehende ärztliche Vorstellung.

Textbaustein Arterie

Anlage Arterieller Katheter 20G komplikationslos nach unauffälligem Allen-Test in Seldinger-Technik sonografiegestützt unter Lokalanästhesie via A. radialis links.