Häufige Textbausteine
Textbaustein Untersuchung kompakt
- AZ [gut], EZ [normosom]. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Kein Fieber. Orientiert zu ZOSP, Sprache opB, Stand+Gang sicher. - Pulmo: Eupnoe AF [], Normoxie SpO2 []% unter RL. Sgl. VAG ohne RG/NG. - Cor: Haut warm + rosig, MSH feucht, Recap prompt. Puls radial kräftig, normofrequent, rhythmisch, HF [] bpm. Normoton RR [###/###] mmHg. Keine periph. Ödeme, VJI nicht gestaut. - Abdomen weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Keine Effloreszenzen.
Textbaustein Untersuchung ausführlich
- Allg: AZ gut, EZ normosom. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Normotherm (<37.5 °C aurikulär). Orientiert zu ZOSP. Stand+Gang sicher. - Neuro: Sprache opB. Mimik sgl., OE+UE bds. KG 5/5. Bulbi konjugiert. Pupillen mw, isokor, prompt konsensuell lichtreagibel. Gesichtsfeld intakt, FFV metrisch. Kein Tremor. Kein Meningismus. - Kopf/Hals: MSH feucht, Zunge nicht belegt, Rachenring reizlos, Zahnstatus blande. Konjunktiven rosig. SD + cerv. LK nicht vergrößert palpabel. - Pulmo: Sgl. VAG ohne RG/NG. Eupnoe (AF ca. 12-18/min), Normoxie (SpO2 ###% unter RL). - Cor: HT r/r, nf (HF ###bpm). Recap prompt (<2s). Pulse radial kräftig. Normoton (RR ### mmHg). VJI nicht gestaut. Keine Ödeme. - Abd: Weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Murphy neg, McBurney+Lanz+Blumberg neg. Peristaltik regelrecht. Kein KS über WS + Nierenlagern. - Haut/Extr: Warm. Kolorit rosig. Kein Ikterus. Keine Effloreszenzen. Keine Wunden. Keine Thrombosezeichen (Meyer+Payr+Homans neg).
Textbaustein Anamnese
Vorstellung [WIE] aus [WOHER] bei [LEITSYMPTOM] seit [DAUER], aufgetreten bei [EREIGNIS]. [OPQRST + BEGLEITSYMPTOME]. [LETZTE/R]. - Vegetativ: Im Alltag [voll belastbar]. Keine Dyspnoe, keine AP, keine Palpitationen. Keine Infektsymptome. Keine B-Symptomatik. Miktion + Stuhlgang [unauffällig]. - Allergien: [Keine bekannt]. - Medikation: [Adhärenz glaubhaft, keine neuen Medikamente.] - Risikofaktoren: Nikotin [] Zig./d = kum. [###] PY, Alkohol [sozial] (≤2x/Woche), keine weiteren Noxen. [Familienanamnese leer.] - Sozial: Selbstversorgend in häuslicher Gemeinschaft. Beruf: [], berentet. Kein PG, kein PD, keine Hilfsmittel. Keine PV oder VSV, Maximaltherapie gewünscht.
Textbaustein EKG
EKG: nfSR. PQ nw. QRS schmal. Achse [IT/ST]. R/S in V3/V4. ST isoelektrisch. T konkordant. QTc visuell nw.
Textbaustein POCUS RUSH
POCUS nach RUSH-Protokoll: Pulmo bds. Pleuragleiten, [<3] B-Lines/Fenster, keine Pleuraergüsse. Cor kein Perikarderguss, EF orientierend a.e. normodynam, kein H.a. RHB, kein H.a. regionale WBS in 4AC+PSAX. IVC [schlank], [atemmoduliert]. Aorta abd. [durchweg] einsehbar schlank ohne Kalibersprung/Dissekat. FAST ohne freie Flüssigkeit intraperitoneal, Nieren bds. nicht gestaut.
Textbaustein TTE kompakt
Fokussierte TTE/POCUS: Kein Perikarderguss, EF orientierend a.e. [normodynam] EPSS [≤7] mm, kein H.a. RHB TAPSE [≥18] mm, kein H.a. regionale WBS in 4AC+PSAX. Ak ohne höhergradiges Vitium. Keine Pleuraergüsse. Pulmo bds. Pleuragleiten, [≤3] B-Lines/Fenster. IVC [schlank], [atemmoduliert].