Vincent

• Anamnese
  • Soziale Situation
  • DNR/DNI/Therapieziel
• Immer
  • Diagnose codiert?
  • Allergien erfasst?
• Aufnahme
  • Bettsuche: ISO? Matte? O2?
  • Medikation: Dauermedikation? Antibiose? Antikoagulation proph./therap.? DANI?
  • Anordnungen: VZK? Diabetes? Gewicht? Labor?

Textbausteine Basics

Textbaustein Untersuchung kompakt

AZ gut, EZ normosom. Wach, freundlich zugewandt. GCS 15 (A4/V5/M6). Orientiert zu ZOSP, PERRL, kein Meningismus, Sprache opB, Stand+Gang sicher. Normotherm. 
Pulmo: Eupnoe AF [] in Ruhe, Normoxie SpO2 [] % unter RL. Sgl. VAG ohne RG/NG.
Cor: Haut warm + rosig, MSH feucht, Recap prompt. Puls radial kräftig, normofrequent, rhythmisch, HF [] bpm. Normoton RR [###/###] mmHg. Keine periph. Ödeme, VJI nicht gestaut. 
Abdomen: Weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Keine Effloreszenzen.

Textbaustein Untersuchung ausführlich

- Allg: AZ gut, EZ normosom. Wach, freundlich zugewandt (GCS A4/V5/M6=15). Normotherm (<37.5 °C aurikulär). Orientiert zu ZOSP. Stand+Gang sicher.
- Neuro: Sprache opB. Mimik sgl., OE+UE sgl. KG 5/5 proximal+distal. Bulbi konjugiert. Pupillen mw, isokor, prompt konsensuell lichtreagibel. Gesichtsfeld intakt, FFV metrisch. Kein Tremor. Kein Meningismus. 
- Kopf/Hals: MSH feucht, Zunge nicht belegt, Rachenring reizlos, Zahnstatus blande. Konjunktiven rosig. SD + cerv. LK nicht vergrößert palpabel.
- Pulmo: Sgl. VAG ohne RG/NG. Eupnoe (AF ca. 12-18/min), Normoxie (SpO2 ###% unter RL).
- Cor: HT r/r, nf (HF ###bpm). Recap prompt (<2s). Pulse radial kräftig. Normoton (RR ### mmHg). VJI nicht gestaut. Keine Ödeme.
- Abd: Weich, keine Resistenz, keine Druckdolenz. Murphy neg, McBurney+Lanz+Blumberg neg. Peristaltik regelrecht. Kein KS über WS + Nierenlagern.
- Haut/Extr: Warm. Kolorit rosig. Kein Ikterus. Keine Effloreszenzen. Keine Wunden. Keine Thrombosezeichen (Meyer+Payr+Homans neg).
- Bodycheck: Calotte+Gesichtsschädel stabil, orale Inspektion ohne H.a. Zahnschäden, HWS indolent ohne Stufen. Thorax+Claviculae stabil, Atemexkursionen symmetrisch. Abdomen weich ohne AWS. Becken stabil. OE+UE sgl. in allen Gelenken frei, KG 5/5 proximal+distal, Durchblutung+Sensibilität intakt.

Textbaustein Anamnese

Vorstellung [WIE] aus [WOHER] bei [LEITSYMPTOM] seit [DAUER], aufgetreten bei [EREIGNIS]. [OPQRST + BEGLEITSYMPTOME]. [LETZTE/R].
Vegetativ: Im Alltag [voll belastbar]. Keine Dyspnoe, keine AP, keine Palpitationen. Keine Infektsymptome. Keine B-Symptomatik. Miktion + Stuhlgang [unauffällig].
Allergien: [Keine bekannt].
Medikation: [Adhärenz glaubhaft, keine neuen Medikamente.]
Risikofaktoren: Nikotin [] Zig./d = kum. [###] PY, Alkohol [sozial] (≤2x/Woche), keine weiteren Noxen. [Familienanamnese leer.]
Sozial: Selbstversorgend in häuslicher Gemeinschaft. Beruf: [], berentet. Kein PG, kein PD, keine Hilfsmittel. Keine PV oder VSV, Maximaltherapie gewünscht.

Textbaustein ABCDE

A: frei, spricht ohne Stridor, MSH feucht.
B: Eupnoe AF [], Atemmechanik unauffällig, Normoxie SpO2 []% unter RL. Sgl. VAG ohne RG/NG.
C: Haut warm + rosig, MSH feucht, Recap prompt. Puls radial kräftig, normofrequent, rhythmisch, HF [] bpm. Normoton RR [###/###] mmHg. Keine periph. Ödeme, VJI nicht gestaut.
D: GCS 15/15 (A4/V5/M6), orientiert zu ZOSP. Pupillen mw, rund, isokor, prompt konsensuell lichtreagibel. pDMS orientierend seitengleich intakt. Normoglykäm BZ [] mmol/l. BE-FAST neg.
E: Bodycheck unauffällig, alle großen Gelenke frei beweglich. Schmerz tolerabel NRS []/10. Normotherm [] °C aurikulär.

Textbausteine Diagnostik

Textbaustein EKG

nfSR [] bpm. PQ nw. QRS schmal. Normale Achse. R/S in V3/V4. ST isoelektrisch. T konkordant. QTc visuell nw.

Textbaustein POCUS RUSH

Pulmo bds. Pleuragleiten, keine vermehrten B-Lines, keine Pleuraergüsse. Cor kein Perikarderguss, EF orientierend a.e. normodynam, kein H.a. RHB, kein H.a. regionale WBS in 4AC+PSAX. IVC atemmoduliert. Aorta abd. durchweg einsehbar schlank ohne Kalibersprung/Dissekat. FAST ohne freie Flüssigkeit intraperitoneal, Nieren bds. nicht gestaut. 

Textbaustein TTE kompakt

fTTE: Kein Perikarderguss, EF orientierend a.e. normodynam (EPSS [≤7] mm), kein H.a. RHB (TAPSE [≥18] mm), kein H.a. regionale WBS in 4AC+PSAX. Ak ohne höhergradiges Vitium (Vmax [] mm), keine MI. Keine Pleuraergüsse. Pulmo bds. Pleuragleiten, [≤3] B-Lines/Fenster. IVC atemmoduliert.

Diagnosen/Probleme Hitlist

• ACS
• AKI
• Alkohol
• Anämie
• Brustschmerz
• Bauchschmerz
• COPD
• GI-Blutung
• HTN
• HypoNa+
• LAE
• Pneumonie
• VHF

Textbausteine Interventionen

Textbaustein Entlassung Analgesie

Bedarfsgerechte Schmerztherapie z.B. mit Metamizol (Novalgin) 500-1000 mg als Tabletten oder 20-40 Tropfen bei Bedarf (###Rezept ausgehändigt), maximal 4g in 24 Stunden. In extrem seltenen Fällen kann das Medikament als Nebenwirkung eine gefährliche Störung der Blutbildung (Agranulozytose) auslösen. Bei Neuauftreten von Halsschmerzenen, Schluckbeschwerden, Entzündungen der Mundschleimhaut oder Fieber Einnahme pausieren und sofort ärztlich vorstellen.

Bedarfsgerechte Schmerztherapie z.B. mit Paracetamol 500-1000 mg als Tabletten bei Bedarf für maximal 7 Tage (rezeptfrei in der Apotheke erhältlich). Eine maximale Tagesdosis von 4g in 24 Stunden darf keinesfalls überschritten werden, sonst drohen schwere, dauerhafte Leberschäden.

Bedarfsgerechte Schmerztherapie z.B. mit Ibuprofen 200-400 mg als Tabletten bei Bedarf (rezeptfrei in der Apotheke erhältlich). Einzeldosen >400 mg wirken nicht stärker gegen Schmerzen als 400 mg, es empfiehlt sich die maximale Tagesdosis auf mehrere Einnahmen bis 400 mg zu verteilen anstatt mehr als 400 mg auf einmal einzunehmen. Eine maximale Dosis von 1600 mg (4x 400 mg) pro 24h sollte keinesfalls überschritten werden, sonst drohen schwere Nierenschäden. Einnahme von Ibuprofen möglichst nicht auf nüchternen Magen und für höchstens 7 Tage, bei Risikofaktoren (häufiges Sodbrennen, Blutverdünnung, Neigung zu Magenschleimhautentzündung oder Magengeschwüren, längere Einnahme) sollte zusätzlich ein Magenschutz (z.B. Pantoprazol 20 mg 1-0-0, rezeptfrei in der Apotheke erhältlich) eingenommen werden.

Das ASS ("Aspirin") aus der Dauermedikation muss mindestens 30 min vor den Schmerzmitteln eingenommen werden, ansonsten wird seine Wirkung abgeschwächt.

Textbaustein Wundversorgung/KoPlaWu

Lokalbefund: Ca. ### cm lange, klaffende Platzwunde an ###LOKALISATION. Wundränder sauber. Keine aktive Blutung. Umgebend leichte Weichteilschwellung. Keine Frakturzeichen.

Wundversorgung: Gründliche Wundreinigung (Spülen mit NaCl, oberflächliche Desinfektion). Lokale Infiltrationsanästhesie mit Lidocain 1%. Spannungsfreie Wundrandadaption und primärer Wundverschluss ###KI? mit 5-0 nicht-resorbierbarem Faden in ###Anzahl Einzelknopfnähten. 

Tetanusimpfung zuletzt ###, somit keine Prophylaxe indiziert.

Empfehlungen:
- Wunde sauber und trocken halten, Spannung/Belastung auf dem Hautareal vermeiden. Möglichst für 3 Tage nicht mit Wasser in Kontakt bringen (Stelle beim Duschen z.B. mit Duschverband abdecken)
- Fadenzug frühestens in 5 Tagen, z.B. beim Hausarzt.

Textbaustein Arterie

Anlage Arterieller Katheter 20G komplikationslos nach unauffälligem Allen-Test in Seldinger-Technik sonografiegestützt unter Lokalanästhesie via A. radialis links.