Hypertonie (HTN) / Hypertensive Entgleisung

DD Hypertonie

• Kritische Endorganschäden (= hypertensiver Notfall):
  • ACS
  • Aorta
  • Herzinsuffizienz
  • Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (ab RR >170/110)
  • Hirndruck bzw. Intrakranielle Blutung (insb. SAB)
  • PRES
  • Maligne Hypertonie (Visusminderung + AKI + RR >200/120)
• Häufig: Schmerzen, Stress, Fehlmessung
• Weitere: Intox, Entzug, Harnverhalt, Delir, AKI, Hyperaldosteronismus

Anamnese

• S: Schmerzen/OPQRST+? Dyspnoe? FND? Sehstörung? Angst/Stress? Ödeme? Infekt? TLOC? Ü+E (nüchtern)?
  • Red Flags HTN + Kopfschmerz: Neuartig, stärkst (“Vernichtung”), plötzlicher Beginn (“apoplektiform”), Brady (Cushing-Reflex)
• M: Antihypertensiva? Adhärenz? Neue Meds (z.B. NSAR → AKI)?
• P: aHTN (RR-Einstellung)? Aorta (OP)? KHK? Vitien? Schwanger/Wochenbett?
• L: Miktion (reduziert, Farbe, H.a. AKI)?
• E: SHT?
• R: CVRF? Alkohol/Drogen, Entzug?

Workup

Bei asympt./oligosympt. (z.B. leichter Kopfschmerz, Unruhe, Epistaxis) Hypertonie nur A+U und EKG, weitere Diagnostik nur bei Auffälligkeiten

• U: VP (kein Monitor), Status, ggf. Ophthalmoskopie (Sehstörung)
• EKG
• ggf. POCUS (Harnverhalt?)
• Urin: ggf. U-Status (V.a. AKI / Maligne HTN), [W] β-HCG

Akutes Management

1. Nur bei H.a. Endorganschäden: spezifische Therapie, ggf. RR-Senkung z.B. Urapidil 5-mg-weise i.v., max -20%

• Vordere Epistaxis ist nicht RR-verursacht + gut durch Kompression therapierbar

2. Auslöser: Schmerzen, Stress/Angst, Harnverhalt etc. adressieren
3. Beruhigung: 30 min entspannen lassen, keine repetitive RR-Messung, Aufklärung
4. Antihypertensiva: ggf. Extradosis antihypertensive Hausmedikation p.o.

• Keine “Notfalltherapie” mit kurzwirksamen Meds (z.B. unret. Nifedipin), Amlodipin (wenn nicht bereits Hausmed), Nitro-Spray (Rebound), i.v.-Meds (ohne Indikation s.o.)
• Cave Somatisierung: “Blutdruck so schlimm, dass Notarzt Spritze geben musste”

5. Langzeit: Hausärztliche Anbindung in 2-3d, Aufklärung, ambulante Bestätigungsmessung notwendig für ED art. Hypertonie

Langzeit Management

• Ziel-RR: <140/90 in 3 Mo, Langzeit <130/80¹
• Alkohol↓, Rauchen↓, Salz↓, Ernährung, Aktivität, NSAR>
• Initialmedikation:
  • ACEi (Ramipril 2.5-5 mg/d) oder AT1RB (Candesartan 8-16 mg/d)
  • + Thiazid (Chlortalidon 12.5-25 mg/d) oder Calciumantagonist (Amlodipin 5-10 mg/d)
  • Betablocker (Bisoprolol² 2.5-5 mg 1-0-1) nur bei KHK/Herzinsuffizienz/VHF
• Medikamentöse Eskalation (Cave: Sekundäre Hypertonie?)
  1. 3er-Komibination (ACEi/AT1RB + Thiazid + Calciumantagonist)
  2. +Aldosteronantagonist (Spironolacton 25 mg/d)
  3. Alternativen:
• Optimale Antihypertensiva-Dosierung (darüber nur UAW↑, Wirkung=)
  • Candesartan 16 mg/d
  • Ramipril 5 mg/d
  • Valsartan 160 mg/d
  • Amlodipin 10 mg/d
• Chronische Komplikationen
  • Herz: KHK, Hypertensive Kardiomyopathie, LV-Hypertrophie, Herzinsuffizienz → ==TTE==
  • Gefäße: Aorta, Carotisstenose
  • ZNS: Mikroangiopathie, Stroke, ICB, Vaskuläre Demenz
  • Niere: Proteinurie, CKD → ==U-Status==
  • Auge: Retinopathie

Textbaustein Hypertensive Entgleisung

Vorstellung bei isoliert hypertensiven RR-Werten, abseits von BEGLEITSYMPTOME asymptomatisch. Kein H.a. akute Endorganschädigung. Somit keine Indikation zur Akuttherapie nach ESC-Leitlinie. Ausführliche Beratung zum Umgang mit RR-Entgleisungen. ###ED: Es besteht der V.a. arterielle Hypertonie, zur Diagnose müssen jedoch ambulante Bestätigungsmessungen erfolgen. 

Erklärung für Patient:innen:
Blutdruck-Entgleisungen mit milden Beschwerden sind üblicherweise selbstlimitierend; eine notfallmäßige Diagnostik/Therapie durch Rettungsdienst oder Notaufnahme ist nicht notwendig. Eine (zu) schnelle Blutdruck-Senkung kann in diesen Fällen sogar nachgewiesen schädlich sein. Ein zu hoher Blutdruck muss aufgrund von Folgeschäden an den Gefäßen (Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko) über Wochen bis Monate gut eingestellt werden, jedoch nicht akut über Stunden bis Tage.

Empfehlungen:
- Besprechen Sie die erhöhten Blutdruck-Werte innerhalb der nächsten Tage mit ihrem/r Hausärzt:in.
- Beachten Sie sofern zutreffend allgemeine Empfehlungen zur Lebensstilanpassung: Reduktion des Alkoholkonsums, Rauchentwöhnung, körperliche Aktivität und ausgewogene Ernährung.
- Messen Sie regelmäßig (zu Beginn morgens und abends, später auch seltener) Ihren Blutdruck und dokumentieren sie die Werte in einem Blutdrucktagebuch; dies erleichtert die Therapie gemeinsam mit ihrem/r Hausärzt:in.
- Bei erhöhten Blutdruck-Werten mit lediglich milden Beschwerden (z.B. innere Unruhe, Herzklopfen, Hitzegefühl, Ohrensausen, Kopfdruck) ist keine Notfalltherapie erforderlich, da sie keinen Vorteil bringt, jedoch das Risiko von Komplikationen birgt. Eine erneute Messung sollte frühestens nach einigen Stunden erfolgen. In der Zwischenzeit sind angenehme, entspannende oder ablenkende Beschäftigungen empfohlen (z.B. Lesen, Tee trinken, Alltagstätigkeiten, ...).
- Bei Auftreten von Brustschmerzen, starken Rückenschmerzen, Luftnot, Sehstörungen oder Lähmungserscheinungen wählen Sie stets umgehend den Notruf 112.

Sekundäre Hypertonie

• Ätiologie
  • OSAS
  • Renale Hypertonie (CKD, NAST)
  • Aortenisthmusstenose
  • Endokrin (Hyperaldosteronismus, Hypercortisolismus, Hyperthyreose, Phäochromozytom, Akromegalie)

Aufziehhilfen

Urapidil

Link zum Original

Literatur

• aHTN >140 mmHg intrahospital tolerieren³
• Epistaxis ist unabhängig von HTN, dieser eher Stress-getriggert → vordere Nase ununterbrochen 3 min komprimieren, Beruhigung, ggf. Analgesie (insb. bei Nasentamponade)
• Bei PoC RAAS-Inhibitoren nicht so wirksam, stattdessen initial hochdosiertes Thiazid
• Bei ≥3 Medikamenten nach Sekundäre Hypertonie suchen
• S3-Leitlinie NVL Hypertonie

Footnotes

1. 2024 ESC Guideline Hypertension ↩

2. Einziger Betablocker mit Evidenz für Hypertonie ↩

3. Canales MT, Yang S, Westanmo A, et al. As-Needed Blood Pressure Medication and Adverse Outcomes in VA Hospitals. JAMA Intern Med. 2025;185(1):52–60. doi:10.1001/jamainternmed.2024.6213 ↩