Diabetische Ketoazidose (DKA)

Resuscitation bei ABC-Problem

1. Volumentherapie
2. Maximale Ventilation: NIV, Physiologisch schwieriger Atemweg
3. Kalium-Substitution ± Insulin

• 4.6-5.5 mmol/L: 40 mval KCl + 2 g Mg in VEL + oral + Insulin 0.1 IE/kg/h

• 3.5-4.5 mmol/L: ZVK KCl Perfusor 15-20 mmol/h + 2 g Mg KI + Insulin max. 2 IE/h

• <3.5 mmol/L: ZVK KCl Perfusor 25 mmol/h + 2 g Mg KI + kein Insulin

4. BGA-Kontrollen: Anionenlücke muss zugehen, BZ >250 mg/dl halten

DD: Hyperglykämie, nicht-diabetische Ketoazidose (z.B. Alkohol, Fasten, SGLTi)

Anamnese

• S: Schmerzen/OPQRST+? Ü+E? Diarrhoe? Fieber, Schüttelfrost? Polyurie, Algurie? Husten? Wunden? Gewichtsverlust? Polydipsie? AP? Dyspnoe? TLOC? FND?
• M: Insulinschema/-pumpe? Tagesbedarf? Änderung Insulingaben? SGLTi (“-glifozin”)?
• P: Diabetes bekannt (Typ, ED)? Z.n. DKA? Z.n. Pankreatitis/Pankreas-OP?
• L: Mahlzeit? Letzter Wechsel Insulinpumpe (Einstichstelle, Leitung)?
• E: Infekt? Trauma? OP? Entzug?
• R: Alkohol? Drogen?

Workup

1. Nachweis Ketoazidose: Met. Azidose, Ketone in U-Status

• Okkulte DKA: nw pH + nw HCO3-, da durch Erbrechen Met. Alkalose (∆∆-AG berechnen), euglykäm (SGLT2i)

2. Ätiologie: Infekt? ED Diabetes? Incompliance/Fehlfunktion Insulin? Meds? Drogen? Sonstige schwere Akuterkrankung?

• U: VP (insb. AF, Temp.)? Infektzeichen?
• EKG
• Urin: Ketonurie?¹ HWI? ggf. Urinkultur
• Labor: BGA (Anionenlücke?), Profil “Sepsis”, 1x Serum für C-Peptid (ED Diabetes), BK, ideal + β-Hydroxybutyrat, Phosphat
• POCUS/Radiologie: Fokussuche

Stadien

• Leicht: pH 7.2-7.3, HCO3- >15 mM
• Mittel: pH 7.1-7.2, HCO3- 10-15 mM
• Schwer: pH <7.1, HCO3- <5 mM

Management

1. Volumentherapie: VEL 1-2 l in 1h, dann 500 ml/h
2. Insulintherapie:
3. Perfusor 0.05-0.1 IE/kg/h i.v. (kein Bolus), bei leichter DKA ggf. s.c. gem. SQuID-Protocol
4. Ziel: BZ-Abfall 50 mg/dl/h (Cave zu schnell: Hirnödem), nicht tiefer als 250 mg/dl, pH-Ziel 7.3
5. BZ fällt zu schnell: Gegensteuern Glucose G10% 50 ml/h (Insulin nicht pausieren)
6. Kaliumsubstitution: sobald K+ <5.5 mmol/l (Pseudo-HyperK+ nicht therapieren)
7. z.B. KCl 40 mval in 1000 ml VEL i.v. in 1h + zzgl. p.o.
8. K+ nicht >3.5 haltbar: ggf. Insulin reduzieren/pausieren
9. Atemminutenvolumen ist heilig
10. RSI unbedingt vermeiden, auch bei Vigilanz↓ (Physiologisch schwieriger Atemweg)
11. Keine Pufferung mit HCO3-, wenn dann TRIS (pH <7.0 CPR/Periarrest)

Textbausteine

Zusammenfassend Diabetische Ketoazidose bei ## vorbekanntem T1DM/T3DM / ED Diabetes mellitus. Klinisch führend ###, laborchemisch Ketoazidose (pH initial ___) mit vergrößerter Anionenlücke und Nachweis Ketonkörper (+++) im Urin. Retentionsparameter ### erhöht.
Für eine akute Infektion kein Anhalt. Auslöser a.e. ###.
Beginn kontinuierliche intravenöse Insulintherapie mit bedarfsgerechter Kalium-, Glucose- und Flüssigkeitssubstitution. Hierunter BZ von initial ### mg/dl auf ### mg/dl gefallen. 
Intensivstationäre Aufnahme. 

²³⁴

Footnotes

1. Misst nur Acetoacetat ↩

2. S3 Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes ↩

3. IBCC Diabetic Ketoacidosis (DKA) ↩

4. The SQuID Protocol: SQ Insulin in DKA? Rebel EM 2023 ↩